Строение и состав гемоглобина - структура гема и глобина, молекулярный вес и формула

Строение и состав гемоглобина — структура гема и глобина, молекулярный вес и формула

Из чего состоит кровь?

Оглавление

    1. Эритроциты (красные кровяные тельца)
    2. Лейкоциты (белые клетки крови)
    3. Тромбоциты (кровяные пластинки)

Кровь состоит на 60 % из плазмы. Это желтовато-белая жидкость, которая в свою очередь состоит в основном из воды, а также различных белков, солей, микроэлементов и витамин‎ ов. Около 40 % кровь состоит из клеток [ клетка‎ ], которые называют кровяными тельцами или кровяными клетками. Существует три вида клеток крови, которые находятся в ней в разном количестве и выполняют разные задачи:

  • красные кровяные тельца (эритроциты)
  • белые кровяные тельца (лейкоциты)
  • кровяные пластинки (тромбоциты)

Эритроциты (красные кровяные тельца)

Больше всего в крови человека находится эритроцит‎ ов, которые также называют красными кровяными тельцами или красными клетками крови. Они составляют 99 % из всех клеток крови. В одном микролитре крови (то есть в одной милионной части литра) находится от 4 до 6 миллионов эритроцитов.

Самая важная задача эритроцитов – переносить по кровеносным сосудам жизненно необходимый кислород (который поступает в лёгкие) к органам и тканям тела. Эту задачу они выполняют с помощью красного пигмента крови – гемоглобина.

Если количества эритроцитов в крови не достаточно, или если в эритроцитах мало гемоглобина и поэтому они не могут полностью выполнять свою работу, то речь идёт об анемии, или о малокровии. У „малокровных“ людей часто очень бледная кожа. Так как их организм не получает достаточное количество кислорода, то у них также появляются такие симптомы как утомляемость, слабость, одышка, снижение работоспособности, головная боль или боли в спине.

Главным в оценке работы эритроцитов является в первую очередь не их количество в крови, а их объём, так называемый гематокрит‎ (сокращение в анализах Ht), и уровень гемоглобина (сокращение в анализах Hb). Для детей страше грудного возраста нормальным считается уровень гемоглобина в пределах от 10 до 16 г/дл, норма гематокрита – в пределах между 30 и 49 % (детали см. в таблице) [ KUL2002‎ ].

Если эти показатели значительно ниже нормы и одновременно у ребёнка появляются симптомы анемии [ анемия‎ ], например, из-за лейкоза, или после химиотерапии [ химиотерапия‎ ], то может потребоваться переливание (трансфузия) эритроцитарного концентрата (эритроцитарной массы, сокращённо „эрмасса“), чтобы стабилизировать состояние ребёнка.

Гемоглобин(Hb) уровень в г/дл

Гематокрит (Hk) показатель в %

12 – 18 лет женщины

12 – 18 лет мужчины

Лейкоциты (белые клетки крови)

Белые кровяные тельца или белые клетки крови, которые также называют лейкоцит‎ ами, составляют вместе с тромбоцитами у здоровых людей лишь 1 % всех клеток крови. Нормальным считается уровень от 5.000 до 8.000 лейкоцитов в микролитре крови.

Лейкоциты отвечают за имунную защиту организма. Они распознают „чужаков“, например, бактерии‎ , вирус‎ ы или грибы, и обезвреживают их. Если есть инфекция‎ , количество лейкоцитов может сильно вырасти за короткое время. Благодаря этому организм быстро начинает бороться с возбудителями болезни.

Лейкоциты делят на разные группы в зависимости от их внешнего вида, от места, в котором они выросли, и от того, как именно они работают. Самую большую группу (от 60 до 70 %) составляют так называемые гранулоцит‎ ы; от 20 до 30 % — лимфоцит‎ ы и от 2 до 6 % — моноцит‎ ы („клетки-пожиратели“).

Эти три вида клеток по-разному борются с возбудителями болезней, одновременно дополняя работу друг друга. Только благодаря тому, что они работают согласованно, организм обеспечивается оптимальной защитой от инфекций. Если количество белых клеток крови снижается, или они не могут работать нормально, например, при лейкозе, то защита организма от „чужаков“ (бактерий, вирусов, грибов) больше не может быть эффективной. Тогда организм начинает подхватывать разные инфекции.

Общее количество лейкоцитов измеряется в анализе крови [ анализ крови‎ ]. Характеристики различных типов белых кровяных клеток и их процентуальное соотношение могут исследоваться в так называемом дифференциальном анализе крови ( лейкоцитарная формула‎ ).

Гранулоциты

Гранулоциты отвечают прежде всего за защиту организма от бактерий [ бактерии‎ ]. Также они защищают от вирус‎ ов, грибов и паразитов (например, глистов). А называются они так потому, что в их клеточой жидкости есть зёрнышки (гранулы). В том месте, где появляется инфекция‎ , они моментально накапливаются в большом количестве и становятся „первым эшелоном“, который отражает атаку возбудителей болезни.

Гранулоциты являются так называемыми фагоцитами. Они захватывают проникшего в организм противника и перевариваюи его (фагоцитоз). Таким же образом они очищают организм от мёртвых клеток. Кроме того, гранулоциты отвечают за работу с аллергическими и воспалительными реакциями, и с образованием гноя.

Уровень гранулоцитов в крови имеет в лечении онкологических болезней очень важное значение. Если во время лечения их количество становится меньше, чем 500 — 1.000 в 1 микролитре крови, то, как правило, очень сильно возрастает опасность инфекционных заражений даже от таких возбудителей, которые обычно вообще не опасны для здорового человека.

Лимфоциты

Лимфоциты – это белые клетки крови, 70 % которых находится в тканях лимфатической системы. К таким тканям относятся, например, лимфатические узлы‎ , селезёнка, глоточные миндалины (гланды) и вилочковая железа‎ .

Группы лимфоузлов находятся под челюстями, в подмышечных впадинах, на затылке, в области паха и в нижней части живота. Селезёнка – это орган, который находится слева в верхней части живота под рёбрами; вилочковая железа – небольшой орган за грудиной. Кроме того, лимфоциты находятся в лимфе. Лимфа – это бесцветная водянистая жидкость в лимфатических сосудах. Она, как и кровь, охватывает своей разветвлённой весь организм

Читайте также:  Спирулина ᐈ Что это, Состав и Свойства, Польза, Виды, Противопоказания

Лимфоциты играют главную защитную роль в иммунной системе, так как они способны целенаправленно распознавать и уничтожать возбудителей болезней. Например, они играют важную роль при вирус‎ ной инфекции. Лимфоциты „организовывают“ работу гранулоцит‎ ов, производя в организме так называемые антитела‎ . Атитела – это маленькие белковые молекулы, которые прицепляются к возбудителям болезни и таким образом помечают их как „врагов“ для фагоцитов.

Лимфоциты распознают и уничтожают клетки организма, поражённые вирусом, а также раковые клетки, и запоминают тех возбудителей болезни, с которыми они уже контактировали. Специалисты различают Т-лимфоцит‎ ы и В-лимфоцит‎ ы, которые отличаются по своим иммунологическим характеристикам, а также выделяют некоторые другие, более редкие подгруппы лимфоцитов.

Моноциты

Моноциты – это клетки крови, которые уходят в ткани и там начинают работать как „крупные фагоциты“ (макрофаги), поглощая возбудителей болезней, инородные тела и умершие клетки, и зачищая от них организм. Кроме того часть поглощённых и переваренных организмов они презентируют на своей поверхности и таким образом активируют лимфоциты на иммунную защиту.

Тромбоциты (кровяные пластинки)

Кровяные пластинки, которые также называют тромбоцит‎ ы, отвечают главным образом за остановку кровотечений. Если происходит повреждение стенок кровеносных сосудов, то они в самое кратчайшее время закупоривают повреждённое место и таким образом кровотечение останавливается.

Слишком низкий уровень тромбоцитов (встречается, например, у больных лейкоз‎ ом) проявляется в носовых кровотечениях или кровоточивости дёсен, а также в мелких кровоизлияниях на коже. Даже после самого незначительного ушиба могут появляться синяки, а также кровоизлияния во внутренних органах.

Количество тромбоцитов в крови также может падать из-за химиотерапии. Благодаря переливанию ( трансфузия‎ ) кровяных пластинок (тромбоконцентрата), как правило, удаётся поддерживать приемлемый уровень тромбоцитов.

14 симптомов, при которых требуется определение уровня гемоглобина

В нашем организме белки выполняют множество разных функций: являются ферментами, биологическими активными веществами, входят в состав различных тканей, переносят вещества и другие. Ниже речь пойдёт о таком белке, как гемоглобин. Будет рассказано о том, какие виды гемоглобина существуют, какая их норма в крови, причины отклонения данного показателя от нормы.

Структура и формы гемоглобина

Что такое гемоглобин?

Гемоглобин по своей природе является сложным белком, который имеет в своём составе 4 полипептидные цепи. В зависимости от типа цепей выделяют некоторые формы гемоглобина. Помимо цепей в молекуле данного белка имеется ион железа.

Данный транспортный белок находится в эритроцитах – красных клетках крови.

Фото: https://pixabay.com/illustrations/red-blood-cell-rbc-erythrocyte-1861640/

Формы

Существует несколько форм гемоглобина. Стоит остановиться подробнее на каждом из них.

Оксигемоглобин

Оксигемоглобин – форма гемоглобина, которая связана с кислородом. Данная форма составляет 95-98% гемоглобина в крови. Данный вид транспортного белка образуется в лёгких и сосудах, идущих от лёгких. Вдыхаемый кислород в воздухе проникает через альвеолы лёгких в капилляры. Таким образом, от лёгких поступает гемоглобин богатый кислородом.

Карбогемоглобин

Карбогемоглобин – физиологическая форма гемоглобина. Эта разновидность белка, который связан с углекислым газом. В норме содержание данного вида гемоглобина составляет 15 – 20%. Карбогемоглобин образуется при обмене кислорода на углекислый газ в периферических клетках и тканях. Затем он транспортирует СО2 в лёгкие, где в процессе он выдыхается в окружающую среду.

Метгемоглобин

Метгемоглобин является патологической формой гемоглобина, которая в норме у здоровых людей почти не встречается. У данного вида гемоглобина вместо двухвалентного железа находится Fe3+. Такой белок не может переносить кислород, соответственно, возникают нарушения.

Изменение валентности железа происходит под действием избытка нитритов и нитратов, которые могут находиться в избытке в продуктах питания. Чтобы железо вновь приобрело нужны вид, на него можно подействовать витамином С.

Карбоксигемоглобин

Другой патологической формой гемоглобина является карбоксигемоглобин. Данную форму не стоит путать с карбогемоглобином. Карбоксигемоглобин представляет собой гемоглобин, связанный с угарным газом. Такое возникает при вдыхании человеком угарного газа. В легких он связывается с гемоглобином, занимая место кислорода.

Данный вид гемоглобина с трудом может «расстаться» с СО. Таким образом, обмен газов нарушается и человек может погибнуть, если не предпринять никаких мер.

Гемоглобин взрослых

Ранее было указано, что в зависимости от типа цепей гемоглобин также может различаться. В норме у взрослого превалирует HbA или гемоглобин взрослых. Его содержание в крови – 80%. У такого гемоглобина содержится 2 альфа-цепи и 2 бета-цепи.

Также в крови имеется небольшое количество транспортного белка эритроцитов, который содержит 2 альфа-субъединицы и две дельта-субъединицы. Содержание такого гемоглобина в крови составляет не более 2%.

Фетальный гемоглобин

У детей имеется другой вид гемоглобина – фетальный. Его отличие от гемоглобина взрослого — в составе цепей. У детей гемоглобин состоит из двух альфа-цепей и двух гамма. После рождения у ребёнка данный гемоглобин будет замещаться белком взрослого человека.

Также у взрослого не должно быть фетального гемоглобина в крови больше 2%.

Миоглобин

Название данного белка созвучно с гемоглобином. Миоглобин относится к белкам, содержащим железо в своём составе, а также белковую часть. Только отличие от гемоглобина состоит в том, что он находиться в мышечной ткани. Там он выполняет роль депо для кислорода.

Читайте также:  Мази для заживления ран и трещин быстрого действия – 9 лучших средств

Функции гемоглобина в организме

Главной задачей гемоглобина является перенос различных газов в крови, например, кислород и углекислый газ. Кислород необходим для поддержания жизнедеятельности клеток. Также не мало важно забирать продукты распада различных веществ, то есть не накапливать «отходы» в них.

Гемоглобин выполняет роль буферной системы, то есть поддерживает кислотно-щелочное равновесие в крови.

Когда необходимо определять уровень гемоглобина в крови?

Скрининговые исследования у взрослых людей

Уровень гемоглобина входит в ряд показателей, определяемых в ОАК – общеклиническом анализе крови. Данное исследование вместе с уровнем гемоглобина является одним из самых первых, которое назначается при любом обращении в поликлинику.

Оно является самым простым и достаточно информативным. В случае обнаружении отклонений, врач назначит пациенту сдавать другие исследования крови для уточнения состояния здоровья.

При каких симптомах проводится определение?

Также при наличии некоторых симптомов, указывающих на нарушение содержания гемоглобина в крови, назначается общеклинический анализ крови.

Дефицит кислорода, который переносит гемоглобин, вызывает анемический синдром. Он проявляется:

  • головокружением;
  • головной болью;
  • слабостью;
  • утомляемостью;
  • низкой работоспособностью;
  • бледностью кожи, слизистых оболочек;
  • возможны обмороки;
  • учащение сердечных сокращений.

Пациенты также могут жаловаться на шум в ушах или мелькание «мушек» перед глазами.

Также содержание транспортного белка эритроцитов указывает на то, достаточно ли железа в организме. Дефицит железа может проявляться сидеропеническим синдромом:

  • сухость кожи;
  • ломкость ногтей;
  • выпадение волос;
  • извращение вкусовых ощущений, например, желание есть землю, мел;
  • изменения со стороны нервной системы.

Суть методики определения уровня гемоглобина

Определение данного белка в крови проводится гемоглобинцианидным методом. Он заключается в том, что к крови добавляют специальный компонент, который изменяет ее окраску. Изменение интенсивности цвета фиксируют на фотоколориметре – специальном приборе, который может высчитывать оптическую плотность раствора.

Затем высчитывается концентрация гемоглобина в крови по определённому показателю.

В настоящее время определение данного транспортного белка проводится вместе с другими показателями общеклинического анализа крови на гематологическом анализаторе. Анализатор забирает необходимое количество крови из пробирки, затем автоматически проводит расчёт всех показателей. Результаты исследования распечатываются на бумаге, а также отправляются в электронную базу данных учреждения здравоохранения.

Некоторые виды гемоглобина определяются специфическими методами.

Например, гликозилированный гемоглобин – белок, соединённый с углеводным компонентом. Часто используется в диагностике обмена углеводов.

Так вот определение данного белка осуществляется с помощью электрофореза.

Подготовка

Для того чтобы результаты были наиболее правильными, рекомендуется придерживаться простых правил при подготовке к исследованию.

Материалом для исследования является кровь. Для общеклинического анализа крови производится забор капиллярной крови из пальца, а также крови из вены.

Важной особенностью в подготовке к исследованию крови является то, что анализ нужно сдавать натощак. То есть лучше сдавать кровь утром после 8-10 часового голодания после последнего приёма пищи.

Также рекомендуется воздержаться от курения в течение нескольких часов до забора крови.

Стресс и различные эмоциональные переживания могут отразиться на результатах, поэтому следует себя оградить от этого.

Физические нагрузки тоже желательно перенести на время после забора крови.

Также дамам во время менструации не стоит сдавать кровь, так как кровопотеря будет заметна по анализу крови. Кровь можно сдать спустя неделю, когда концентрация показателей придёт в норму.

Фото: https://pixabay.com/vectors/eat-drink-prohibited-forbidden-98633/

Расшифровка анализа

Норма гемоглобина

Далее будет представлена информация о том, сколько составляет норма гемоглобина у женщин и мужчин, а также в зависимости от возраста человека.

Таблица 1. Норма гемоглобина в крови у мужчин и женщин в зависимости от возраста.

Возраст и пол Норма
Первые две недели жизни 135 – 200 грамм на литр
Две недели – один месяц 115 – 180 г/л
1 – 2 месяца 90 – 130 грамм на литр
От двух до шести месяцев 95 – 140 г/л
Полгода – год 105 – 140 грамм на литр
От года до пяти лет 100 – 140 грамм на литр
От пяти лет до двенадцати 115 – 145 г/л
Двенадцать – пятнадцать лет Девушки 112 – 152 грамм на литр
Юноши 120 – 160 г/л
Пятнадцать – восемнадцать лет Девушки 115 – 153 г/л
Юноши 117 – 160 грамм на литр
Взрослые Женщины 120 – 155 г/л
Мужчины 130 – 160 грамм на литр

Обратите внимание на то, что данные в таблице представлены ориентировочные. Расшифровка результатов анализа производится по данным, представленным на бланке ответов конкретной лаборатории. Также изучение изменений уровня гемоглобина в динамике должно проводиться в одной и той же лаборатории, так как данные в разных лабораториях могут несущественно, но отличаться.

Низкий гемоглобин

Чаще всего среди других отклонений отмечается низкий уровень гемоглобина в крови. Состояние, когда в организме снижается содержание красных кровяных клеток и гемоглобина, принято называть анемией.

Если у пациента обнаружилась анемия, далее необходимо выяснить, что стало причиной данного состояния.

Причинами могут быть:

  • потеря крови острая или хроническая, дефицит гемоглобина вызван нехваткой красных кровяных клеток;
  • в результате нехватки некоторых витаминов, например, фолиевой кислоты или кобаламина (В12);
  • нехватка железа сопровождается возникновением железодефицитной анемии;
  • состояния, при которых происходит разрушение эритроцитов (гемолиз). Это может быть вызвано токсическими соединениями в крови или лекарственными препаратами;
  • некоторые хронические заболевания;
  • генетические нарушения, которые приводят к дефекту ферментов, участвующих в метаболизме железа, эритроцитов;
  • нарушение формирования цепей транспортного белка приводит к снижению его в крови. Примером такого заболевания может быть талассемия. В норме у взрослого человека в гемоглобине две альфа и две бета-цепи. При талассемии могут быть различные вариации: все четыре цепи альфа или бета, или только 3 цепи альфа и одна бета, и наоборот.
Читайте также:  ЗАДИТЕН таблетки - инструкция по применению, дозировки, аналоги, противопоказания - Здоровье

Анемия может классифицироваться в зависимости от степени тяжести. Степень будет зависеть от содержания гемоглобина в крови:

  • анемия лёгкой степени – гемоглобин не ниже 90 грамм на литр;
  • средней степени – гемоглобин 70 – 90 грамм на литр;
  • тяжёлая степеньтяжести будет при концентрации гемоглобина менее 70 грамм на литр.

Повышение уровня гемоглобина

Высокие концентрации данного транспортного белка тоже могут быть обнаружены у пациентов. Как правило, врач, замечая данное отклонение, говорит, что кровь густая. И это может быть опасно для организма.

Высокое содержание гемоглобина возможно при большом количестве эритроцитов в крови. Такое наблюдается при полицитемии – состоянии, когда увеличивается содержание всех трёх разновидностей форменных элементов:

  • красных кровяных клеток;
  • белых кровяных клеток;
  • тромбоцитов.

Фото: https://foter.com/fff/photo/34146253130/626327768a/

Повышенное количество тромбоцитов угрожает развитием тромбов в организме. Тромб может перекрыть ток крови, что вызовет отмирание клеток. В ряде случаев летального исхода удаётся избежать.

В случае обнаружения отклонений в уровне гемоглобина необходимо провести дополнительные исследования крови для уточнения причин. К ним относятся:

  • показатели, характеризующие обмен железа в организме (трансферрин, ферритин, ОЖСС и другие);
  • уровень В9 и В12 в крови;
  • молекулярно-генетическое исследование на подтверждение некоторых генетических изменений в ферментах и так далее;
  • пункцию костного мозга.

Как повысить уровень гемоглобина в крови?

Как скорректировать уровень гемоглобина пациенту должен рассказать врач. Самостоятельное назначение каких-либо лекарственных средств может усугубить ситуацию и привести к ухудшению состояния здоровья.

Максимум, что могут сделать пациенты самостоятельно – изменить свой рацион питания. При нехватке гемоглобина следует повысить количество продуктов, содержащих железо в своём составе. А при избытке, наоборот, стоит прекратить на время употребление продуктов, богатых железом, затем снова проверить гемоглобин. Также стоит пить побольше воды. Кровь немного разбавится, что опять же отразиться на результатах ОАК.

Какие продукты богаты железом? Вот эти:

  • мясо;
  • гранат;
  • бобовые;
  • орехи;
  • сухофрукты;
  • зелень;
  • греча и другие.

Фото: https://www.pexels.com/

Заключение

Гемоглобин представляет собой транспортный белок крови, который обеспечивает обмен кислорода и углекислого газа в тканях и лёгких. Он также выполняет роль пигмента крови и буферной системы организма.

Гемоглобин является одним из показателей, который исследуется при проведении общеклинического анализа крови. По уровню гемоглобина и красных кровяных клеток может быть диагностирована анемия. Разобраться в причинах данного состояния предстоит врачу.

Из чего состоит молекула гемоглобина

Гемоглобин (Hb) — это сложный железосодержащий белок, который находится в эритроцитах. Именно он является основной составляющей эритроцитов и придает им характерный красный цвет. Это один из важнейших компонентов крови, так как основной функцией гемоглобина является перенос кислорода из альвеол легких к клеткам всего организма, а также углекислого газа в обратном направлении (к легким).

В одном эритроците содержится приблизительно 400 000 000 молекул гемоглобина.

Молекулярная масса гемоглобина — 66 800 г/моль (66,8 кДа).

Строение гемоглобина

Строение молекулы гемоглобина простое — в ее состав входит всего 2 компонента:

  1. Гем
  2. Глобин

Гем — это природный пигмент, в состав которого входит соединение порфирина с железом. Общая доля гема в структуре гемоглобина составляет всего 4%. Железо, входящее в гем гемоглобина, имеет валентность Fe2+.

Молекулярная масса гема — 616,5 г/моль.

Наличие в крови сильных окислителей (свободных радикалов) приводит к окислению двухвалентного железа до трехвалентного (Fe3+). Гем в этом случае превращается в гематин, а сам гемоглобин в метгемоглобин. Только двухвалентное железо способно присоединять кислород и транспортировать его от альвеол легких до тканей организма, поэтому окисление железа в составе гема и образование метгемоглобина очень негативно сказывается на способности эритроцитов транспортировать кислород, что приводит к гипоксии.

Антиоксиданты (витамины С, А, Е, селен и др.) препятствуют образованию метгемоглобина за счет инактивации свободных радикалов. А вот уже образовавшийся гематин перевести обратно в гем могут только специальные ферменты — НАДН- и НАДФН-метгемоглобинредуктаза. Именно эти ферменты восстанавливают Fe3+ в составе метгемоглобина до Fe2+ гемоглобина.

Глобин

Глобин — это альбуминовый белок, который составляет 96% массы гемоглобина и состоит из 4 цепей — 2 α и 2 β .

Каждая альфа-цепь глобина состоит из 141 аминокислоты, бета-цепь — из 146 аминокислот. Всего в молекуле гемоглобина присутствует 574 аминокислотных остатка.

Глобин человека, в отличие от глобина животных не содержит в своем составе аминокислот лейцин и цистин.

Молекулярный вес глобина составляет 64 400 г/моль (64,4 кДа).

Альфа- и бета-цепи глобина образуют 4 гидрофобным кармана, в которых располагается 4 гема. Именно гидрофобный карман белка глобина позволяет железу гема присоединять кислород не окисляясь, т.е. без перехода в Fe3+. Особое значение в формировании гидрофобного кармана играют 3 аминокислотных остатка: проксимальный гистидин, дистальный гистидин и валин.

Ссылка на основную публикацию
Стоматологическая клиника у метро Отрадное; Дента-Эль
Стоматологическая клиника Дента-Эль на Отрадной Сеть Про «Стоматологическая клиника Дента-Эль на Отрадной» Предложить изменения Сообщить о закрытии Здоровье своих зубов...
Статины и алкоголь – совместимость, можно ли выпить
Совместим ли прием статинов с алкоголем? Лечение заболеваний с повышенным содержанием в крови холестерина требует принятия комплексных мер. Для восстановления...
Статины последнего поколения названия лучших препаратов, статины от холестерина
Сравнительная характеристика статинов: Симвастатин, Аторвастатин, Розувастатин * СИМВАСТАТИН АТОРВАСТАТИН РОЗУВАСТАТИН Снижение ХС-ЛПНП (%) (диапазон доз, мг) Время полувыведения, часов Биодоступность,...
Стоматологический инструментарий и перевязочный материал
Стоматологические инструменты При обследовании ротовой полости пациента, проведении хирургических вмешательств, протезировании и других манипуляциях дантисту нужно иметь под рукой большой...
Adblock detector