Стрептококковые инфекции - причины, симптомы, диагностика и лечение

Стрептококковые инфекции — причины, симптомы, диагностика и лечение

Заболевания, вызываемые стрептококками

Штаммы болезнетворных стрептококков различают на основании их биологических, биохимических и других свойств. Каждый имеет тенденцию вызывать определенные формы инфекций и симптомы.

  • Стрептококки группы А – наиболее вирулентная разновидность для людей, которые являются их естественными хозяевами. Эти стрептококки могут вызывать стрептококковую ангину, тонзиллит, инфекции ран и кожи, инфекции крови (сепсис), скарлатину, пневмонию, ревматизм, хорею Сиденгама (пляска св. Витта) и воспаление почек (гломерулонефрит).
  • Стрептококки группы В вызывают опасные инфекции у новорожденных (сепсис новорожденных), а также инфекции в суставах (септический артрит) и сердце (эндокардит).
  • Стрептококки групп C и G находят не только у животных, но и у людей – в горле, кишечнике, влагалище и на коже. Они вызывают стрептококковую ангину, пневмонию, инфекции кожи и ран, послеродовой сепсис и сепсис новорожденных, эндокардит и септический артрит. После инфицирования одним из этих видов бактерий может развиваться воспалительный процесс в почках.
  • Стрептококки группы D и энтерококки в норме присутствуют в нижних отделах пищеварительного тракта, во влагалище и коже. Они могут также вызывать инфекции в ранах и клапанах сердца, мочевом пузыре, брюшной полости и крови.

Некоторые разновидности стрептококков могут вызывать аутоиммунную реакцию, при которой иммунная система атакует собственные ткани. Такие реакции развиваются, например после стрептококковой ангины и приводят к заболеванию ревматизмом, хореей и повреждению почек (гломерулонефриту).

Самая распространенная разновидность стрептококковой инфекции – ангина. Как правило, симптомы появляются внезапно и включают боль в горле, общее недомогание, озноб, повышение температуры тела, головную боль, тошноту, рвоту и учащение сердечных сокращений. Горло ярко-красное, миндалины распухшие, лимфатические узлы шеи увеличены и болезненны. У детей возможны судороги. В возрасте младше 4 лет единственным симптомом заболевания может быть насморк. Кашель, воспаление гортани (ларингит) и заложенность носа при стрептококковых инфекциях редки; эти симптомы характерны для заболеваний, имеющих другую причину (острые респираторные заболевания или аллергические состояния).

Скарлатина вызывается стрептококковыми токсинами, под действием которых образуется распространенная розово-красная сыпь, как правило, на животе, на боковой поверхности грудной клетки и в кожных складках. Отмечаются и другие симптомы, в частности отсутствие сыпи вокруг рта, красное лицо, воспаленный и красный язык, в кожных складках – темно-красные полосы. После нормализации температуры тела кожа на месте сыпи шелушится и часто слущивается.

Стрептококки также вызывают несколько форм инфекций кожи, но абсцессы возникают в редких случаях. Кроме того, инфекция может распространяться под кожей, вызывая панникулит, или в коже, приводя к рожистому воспалению (роже). Стрептококки, сами по себе или вместе со стафилококками, могут распространяться по наружным слоям кожи, что сопровождается появлением зудящей сыпи и корочек (импетиго).

Некоторые штаммы стрептококков могут вызывать быстро распространяющиеся деструктивные поражения под кожей (некротический фасциит). По неизвестным причинам в последнее время вспышки этой инфекции участились.

Стрептококки – грамположительные кокки, обитающие в дыхательных путях и пищеварительном тракте человека.

К заболеваниям, вызываемым стрептококками, относятся:

  • Рожистое воспаление
  • Скарлатина
  • Гломерулонефрит
  • Ревматизм
  • Ангина
  • Фарингит
  • Стрептодермия
  • Пародонтит
  • Абсцесс
  • Бронхит
  • Пневмония
  • Эндокардит
  • Лимфаденит

Чтобы диагностировать стрептококковую ангину, стерильным тампоном берут мазок с миндалин и с задней стенки глотки. Затем материал помещают в чашку Петри и выдерживают в термостате в течение ночи. Стрептококки группы А могут быть обнаружены с помощью специальных быстрых анализов (экспресс-анализов), которые дают результаты в течение нескольких часов. Если результат экспресс-анализа положителен, посев, который занимает больше времени, не требуется. Поскольку оба метода могут обнаружить стрептококки у людей, которые не нуждаются в лечении, необходимо тщательное врачебное обследование больного.

Другие стрептококковые инфекции, например панникулит, некротический фасциит и эндокардит, очень опасны и требуют внутривенного введения пенициллина, иногда в сочетании с другими антибиотиками. К пенициллину чувствительны стрептококки группы А. Некоторые стрептококки группы D, и особенно энтерококки, устойчивы к пенициллину и, как правило, к другим антибиотикам; для лечения многих штаммов энтерококков не существует надежных антибиотиков.

Такие симптомы, как высокая температура тела, головная боль и боль в горле, устраняют лекарствами, которые уменьшают боль (анальгезирующие средства) и снижают температуру тела (жаропонижающие средства), например, парацетамолом. Ни постельный режим, ни изоляция не требуются. У членов семьи или друзей, которые имеют сходные симптомы или ранее имели осложнения стрептококковой инфекции, риск ее развития повышен.

Когда обратиться к врачу:

  • При повышении температуры тела, боли в горле.
  • При воспалении суставов, образовании пузырьков под кожей.
  • При возникновении розово-красной сыпи на животе, груди.
  • При возникновении на коже зудящих пузырьков, корочек.

Когда вызвать скорую:

  • При сильном кашле, высокой температуре, одышке, цианозе.
  • При спутанности сознания.
  • При болях в грудной клетке.

СТРЕПТОКОККОВЫЕ ИНФЕКЦИИ

СТРЕПТОКОККОВЫЕ ИНФЕКЦИИ, болезни, вызываемые бактериями рода Streptococcus, главным образом т.н. гемолитическими стрептококками. В зонах с умеренным климатом стрептококковые инфекции составляют одну из наиболее распространенных групп заболеваний.

Классификация стрептококков.

Стрептококки имеют эллипсоидную или шаровидную форму; они размножаются путем деления надвое, причем дочерние клетки сохраняют связь друг с другом, формируя цепочки, содержащие от двух до нескольких сотен микроорганизмов. Они хорошо растут на искусственных питательных средах и их нетрудно выявлять и исследовать в лаборатории. Для классификации стрептококков разных видов принято использовать два подхода, один из которых был предложен Брауном, другой – Ребеккой Лансфилд.

Читайте также:  Билирубин и его фракции (общий, прямой, непрямой)

Классификация Брауна.

Некоторые виды стрептококков вырабатывают гемолизин – вещество, вызывающее гемолиз, т.е. разрушение оболочки и последующее растворение эритроцитов. Оказалось удобным классифицировать стрептококки по степени вызываемого ими гемолиза. Выращивание стрептококков на искусственных питательных средах с добавлением крови животных позволяет разделить их на три группы: альфа, бета и гамма. Стрептококки первой группы (зеленящие стрептококки) образуют вокруг себя зоны частичного гемолиза и придают среде культивирования зеленый оттенок. Вторая (бета) группа включает разные виды гемолитических стрептококков: во время роста они вызывают полный гемолиз эритроцитов и приводят к обесцвечиванию питательной среды. К третьей группе – гамма-стрептококков – относятся негемолитические стрептококки. Среда во время их роста не обесцвечивается, так как они не влияют на находящиеся в ней эритроциты.

Альфа- и гамма-стрептококки в огромных количествах обнаруживаются в полости рта и кишечнике здоровых людей и животных, но редко бывают патогенны, тогда как разные виды гемолитических (бета) стрептококков – частая причина инфекционных заболеваний человека и других млекопитающих.

Классификация Лансфилд.

Р.Лансфилд использовала более сложный подход, связанный с применением специфических антител (иммунных сывороток) животных к отдельным видам стрептококков. Она разделила разные виды гемолитических стрептококков на основании их антигенных характеристик, обозначив двенадцать основных групп буквами A, B, C, D, E, F, G, H, K, L, M и N. Стрептококки, вызывающие наибольшее число болезней человека, принадлежат к группе A – пиогенным (т.е. гноеродным) стрептококкам.

Исторический аспект.

С 1874, после обнаружения стрептококков в гное инфицированных ран, их стали рассматривать в качестве причины многих болезней. Первое время разнообразие стрептококков, выделяемых при разных инфекциях, приводило исследователей в замешательство. Открытие гемолитических свойств стрептококков прояснило многие ранее непонятные случаи. К 1906 французским, немецким и русским исследователям удалось доказать, что гемолитический стрептококк является причиной скарлатины. В последующем была установлена роль стрептококков как возбудителей многих заболеваний человека.

Сегодня уже нет сомнений, что стрептококковые заболевания горла – явление очень распространенное. Большинство детей к моменту окончания школы несколько раз переносят ангину («стрептококковую ангину», или острый тонзиллит). Заболевание может протекать как в очень тяжелой форме с высокой температурой, так и в легкой форме, практически без симптомов. Болезненность при глотании, набухание и покраснение миндалин и окружающих тканей – наиболее типичные проявления ангины. У маленьких детей инфекция нередко осложняется отитом и шейным лимфаденитом. При скарлатине наблюдаются симптомы ангины, сопровождаемые появлением кожной сыпи.

Диагноз.

В типичных случаях врач может диагностировать стрептококковую ангину уже на основании осмотра горла больного. Если же типичная симптоматика отсутствует, то из зева берут мазок (ватным тампоном) и отправляют его в лабораторию для посева; выявление в нем большого количества гемолитических стрептококков позволяет поставить диагноз.

Осложнения.

Ревматизм.

Примерно через две недели после стрептококковой ангины у некоторых больных возникает приступ ревматизма с повышением температуры, опуханием суставов и их болезненностью. В последующем может развиться хроническая патология сердца с повреждением сердечных клапанов. Механизмы развития ревматизма не установлены окончательно, но большинство специалистов считает, что в его основе лежит аллергическая реакция на какой-то продукт жизнедеятельности стрептококков.

Нефрит.

В случаях, когда ангины или скарлатина вызываются некоторыми редкими видами гемолитических стрептококков, возможно такое осложнение, как нефрит – воспалительное заболевание почек с нарушением их функции.

Рожа и «заражение крови».

Гемолитические стрептококки служат причиной кожного заболевания, называемого рожей. Через поврежденную кожу они могут также проникнуть в кровь и инфицировать любой орган или же вызвать генерализованную инфекцию – сепсис. В прошлом сепсис, называвшийся заражением крови, был крайне опасным заболеванием. В наше время лечение стрептококковой инфекции антибиотиками настолько эффективно, что случаи стрептококкового сепсиса с летальным исходом почти не встречаются.

Эпидемиология.

Передача гемолитических стрептококков происходит при непосредственных контактах между людьми; виды стрептококков, патогенные для других млекопитающих, редко бывают опасными для человека. У многих выздоровевших инфекция сохраняется в глотке и миндалинах в дремлющем состоянии; такие «здоровые» носители представляют собой резервуар инфекции, и патогенные стрептококки передаются от них восприимчивым лицам. Инкубационный период продолжается около двух суток. Каждый год слабые вспышки стрептококковых инфекций возникают почти повсеместно; более крупные вспышки и эпидемии крайне редки и наблюдаются лишь в больших детских или молодежных коллективах (в учебных заведениях, интернатах, воинских частях).

Лечение и профилактика.

Лечение стрептококковых инфекций антибиотиками позволяет быстро справиться с острыми заболеваниями и способствует предупреждению осложнений. Гемолитические стрептококки не высеваются из мазков, взятых из зева, уже через несколько часов после введения антибиотиков (правильно подобранных). Бóльшая часть стрептококковых инфекций протекает в легкой форме, и многие больные переносят их «на ногах», не обращаясь за медицинской помощью.

Вакцины для предупреждения этих инфекций не существует. Из-за большого разнообразия стрептококков группы A разработать такую вакцину технически трудно, и маловероятно, что это будет сделано в ближайшем будущем.

Читайте также:  Пониженная и повышенная функция щитовидной железы

Больным ревматизмом для исключения повторных стрептококковых инфекций периодически назначают прием пенициллина или сульфаниламидных препаратов либо инъекции бициллина. См. также БАКТЕРИИ; НЕФРИТ; РЕВМАТИЗМ; СКАРЛАТИНА.

Стрептококковые инфекции

(стрептококковые инфекции)

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (1)
  • Видео (0)
  • Изображения (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (1)

Различные группы бактерий распространяются разными способами, например, во время кашля или чихания, через контакт с зараженными ранами или язвами или во время влагалищных родов (от матери к ребенку).

Такие инфекции поражают различные участки тела, включая горло, среднее ухо, носовые пазухи, легкие, кожу, подкожную ткань, сердечные клапаны и кровоток.

К симптомам относятся покрасневшие и болезненные опухшие ткани, язвы, покрытые струпьями, воспаленное горло (стрептококковый фарингит), а также сыпь, в зависимости от пораженного участка.

Врач может поставить диагноз инфекции на основании симптомов и подтвердить его при помощи идентификации бактерий в образце инфицированной ткани, иногда при помощи визуализирующих обследований.

Инфекция лечится приемом антибиотиков внутрь или, в случае тяжелых инфекций, внутривенными инъекциями.

Многие виды стрептококков безвредно существуют в организме человека. Некоторые виды, вызывающие инфекцию, также присутствуют у здоровых людей, но не провоцируют инфекцию. Такие люди называются носителями.

Типы стрептококков

Стрептококки подразделяются на группы на основании их внешнего вида при выращивании в лаборатории и различных химических соединений. Каждая из групп вызывает специфические инфекции. Группы, которые чаще всего вызывают заболевания у людей, включают:

Один вид — Streptococcus pneumoniae (пневмококки) — обычно рассматривается отдельно (см. пневмококковые инфекции).

Стрептококки и некоторые расстройства, которые они вызывают

Пиогенный стрептококк

Заболевания уха, носа и горла

Инфекция среднего уха (средний отит)

Воспаленное горло (стрептококковый фарингит)

Флегмона (инфекция подкожных тканей)

Рожистое воспаление (поверхностная форма флегмоны)

Инфекция сердечных клапанов (эндокардит)

Пурпурная лихорадка (более не распространена)

Расстройства, которые развиваются после стрептококковых инфекций

Streptococcus agalactiae

У взрослых, особенно больных сахарным диабетом

У женщин после родов

Инфекция сердечных клапанов (эндокардит), пораженных таким заболеванием, как врожденный порок сердца или ревматическая лихорадка

Распространение стрептококковой инфекции

Стрептококки группы А распространяются следующим образом:

при вдыхании капелек выделений из носа или горла, которые рассеиваются в воздухе, когда зараженный человек кашляет или чихает;

при контакте с инфицированными кожными ранами или язвами.

Обычно бактерии не распространяются путем бытового контакта, но могут распространяться в местах, переполненных людьми, например, общежитиях, школах и военных казармах. Через 24 часа после лечения антибиотиками человек прекращает распространять бактерии среди других людей.

Стрептококки группы В передаются новорожденным через выделения во время влагалищных родов.

Стрептококки зеленящие обитают во рту у здоровых людей, но могут также проникать в кровоток, особенно у людей, страдающих воспалением периодонта, и заражать сердечные клапаны (вызывая эндокардит).

Симптомы

Симптомы стрептококковых инфекций зависят от зараженного участка:

Флегмона: Инфицированная кожа краснеет; наблюдается отек ткани, вызывающий боль.

Импетиго: Обычно образуются покрытые желтыми струпьями язвы.

Некротизирующий фасциит: Заражение соединительной ткани, которая покрывает мышцы (фасция). Неожиданно возникает озноб, жар, сильная боль и чувствительность в области поражения. Кожа кажется нормальной до прогрессирования инфекции в тяжелую форму.

Стрептококковый фарингит (фарингит): Эта инфекция обычно возникает среди детей в возрасте от 5 до 15 лет. Стрептококковый фарингит редко возникает среди детей младше 3 лет. Часто симптомы возникают неожиданно. Возникает воспаление горла. У детей может наблюдаться озноб, жар, головная боль, тошнота, рвота и общее недомогание. Горло становится ярко красного цвета, гланды воспаляются, с гнойными участками или без. Часто увеличиваются и становятся чувствительными шейные лимфатические узлы. Однако у детей младше 3 лет симптомы могут отсутствовать. У них может возникать только насморк. Если у людей с больным горлом появляется кашель, покраснение глаз, осиплость, диарея или заложенность носа, то, скорее всего, причиной тому является вирусная, а не стрептококковая инфекция.

Скарлатина: Сыпь появляется сначала на лице, а потом распространяется на все тело и конечности. Сыпь на ощупь похожа на наждачную бумагу. Сыпь ухудшается в местах сгиба кожи, например, в складке между ногами и туловищем. При постепенном исчезновении сыпи кожа начинает шелушиться. На языке появляются красные бугорки, покрытые желтовато-белой пленкой. После чего пленка сходит, а язык становится ярко-красного цвета (малиновый язык).

Скарлатина редко встречается в настоящее время, но ее вспышки все еще происходят. Она чаще всего распространяется, когда люди находятся в тесном контакте друг с другом, например, в школах или детских садах. Скарлатина встречается главным образом у детей, обычно после стрептококкового фарингита, но иногда и после кожных стрептококковых инфекций.

Осложнения при стрептококковых инфекциях

При отсутствии лечения стрептококковые инфекции могут приводить к осложнениям. Некоторые осложнения являются следствием распространения инфекции на прилегающие ткани. К примеру, инфекция из уха может распространиться на околоносовые пазухи, вызывая синусит, либо на сосцевидный отросток (выступающая кость за ухом), вызывая мастоидит.

Другие осложнения затрагивают отдаленные органы. Например, у некоторых людей развиваются воспаление почек (гломерулонефрит) или ревматическая лихорадка.

Читайте также:  Канефрон при беременности

Синдром токсического шока вызывает быстро прогрессирующие и тяжелые симптомы, которые включают жар, сыпь, опасно низкое артериальное давление и недостаточность некоторых органов. Его вызывают токсины, которые вырабатывают стрептококки группы А или золотистый стафилококк.

Диагностика

При стрептококковом фарингите — экспресс-тесты и/или бактериологическое исследование образца из горла

При флегмоне и импетиго — частый осмотр врача

При некротизирующем фасциите — диагностическая визуализация (например, КТ), бактериологическое исследование и зачастую диагностическое хирургическое вмешательство

Диагностика различных стрептококковых заболеваний осуществляется по-разному.

Стрептококковая инфекция горла

Врач подозревает стрептококковую инфекцию горла на основании:

увеличенных и болезненных шейных лимфатических узлов;

гноя на или в миндалинах;

Основным обоснованием диагностики стрептококкового фарингита является снижение вероятности развития осложнений (таких как ревматическая лихорадка) с помощью назначения антибиотиков. Поскольку симптомы стрептококкового фарингита, вызванные бактериями группы А, часто похожи на фарингит, вызванный вирусом (а вирусные инфекции не должны лечиться антибиотиками), для подтверждения диагноза необходимо провести бактериологическое исследование отделяемого из горла или другой анализ.

Несколько диагностических тестов (под названием экспресс-тесты) можно выполнить в течение считанных минут. Для таких тестов используется мазок из горла. Если результаты таких тестов показывают наличие инфекции (положительный результат), диагноз стрептококкового фарингита подтверждается. В таком случае посев мазка из горла, который занимает больше времени, не нужен. Однако в некоторых случаях результаты быстрых тестов не показывают наличия инфекции (ложноотрицательный результат). В случае отрицательных результатов у детей и подростков необходимо выполнить бактериологическое исследование. В лабораторию направляется мазок из горла для бактериологического исследования (посев на флору) на стрептококки группы А в течение суток (при их наличии). У взрослых отрицательные результаты не требуют подтверждения при помощи бактериальных посевов, поскольку коэффициент заболеваемости стрептококком и риск ревматической лихорадки у взрослых достаточно низкий.

В случае идентификации стрептококков группы А проводится анализ, чтобы подобрать эффективный антибиотик (процедура под названием определение чувствительности).

Людей, тесно контактирующих с человеком со стрептококковой инфекцией, следует проверять на наличие бактерий, если у них есть симптомы или когда-либо были осложнения из-за стрептококковой инфекции.

Знаете ли Вы, что.

Врач не может при простом осмотре определить, что является причиной больного горла — стрептококковая инфекция или вирус.

Флегмона и импетиго

Диагноз флегмоны и импетиго часто ставится на основании симптомов, хотя бактериологическое исследование образцов, взятых из язвы импетиго, часто помогает врачам идентифицировать другие микроорганизмы, которые могут быть возбудителями, такие как золотистый стафилококк.

Некротизирующий фасциит

Для диагностики некротизирующего фасциита врач часто назначает рентген, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) и бактериологическое исследование. Часто для подтверждения диагноза требуется диагностическая операция.

Лечение

Антибиотики (обычно, пенициллин)

При некротизирующем фасциите хирургическое вмешательство для удаления омертвевших тканей

Стрептококковая инфекция горла

Стрептококковая инфекция горла обычно разрешается в течение 1–2 недель даже без лечения.

Антибиотики позволяют достигнуть снижения продолжительность проявления симптомов у детей младшего возраста, а у подростков и взрослых обладают незначительным эффектом. Тем не менее, антибиотики назначаются для предупреждения распространения инфекции в среднее ухо, носовые пазухи и сосцевидный отросток, а также для предотвращения распространения инфекции другим людям. Антибиотикотерапия также помогает предотвратить ревматическую лихорадку, хотя не всегда защищает от воспаления почек (гломерулонефрит). Обычно введение антибиотиков не нужно начинать немедленно. Ожидание до 1–2 дней для получения результатов бактериологического исследования до начала приема антибиотиков не повышает риск ревматической лихорадки. Исключение составляют члены семьи, которые болеют или болели ревматической лихорадкой. Каждая стрептококковая инфекция членов семьи должна лечиться как можно быстрее.

Обычно пенициллин или амоксициллин принимается внутрь в течение 10 дней. Вместо этого можно ввести одну инъекцию пенициллина продленного действия (бензатин). Людям, которые не могут получать пенициллин, назначается пероральный прием эритромицина, кларитромицина или клиндамицина в течение 10 дней или азитромицина в течение 5 дней.

Бактерии, которые вызывают стрептококковый фарингит, не обладают устойчивостью к пенициллину. В Соединенных Штатах около 5–10% этих бактерий резистентны к эритромицину и родственным препаратам (азитромицину и кларитромицину), но в некоторых странах эта цифра превышает 10%.

Лихорадка, головная боль и больное горло лечат при помощи ацетаминофена или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые снижают боль и жар. Однако аспирин не следует давать детям из-за повышения риска синдрома Рейе.

Необходимости в постельном режиме или изоляции нет.

Прочие стрептококковые инфекции

Своевременное лечение антибиотиками может предупредить быстрое распространение стрептококковой инфекции и попадание в кровь и внутренние органы. Поэтому флегмону часто лечат, не делая бакпосева, чтобы идентифицировать бактерии, которые ее вызывают. В таких случаях врачи применяют антибиотики, которые одновременно эффективны против стрептококков и стафилококков (например, диклоксациллин или цефалексин).

Серьезные стрептококковые инфекции (такие как некротизирующий фасциит, эндокардит и тяжелая флегмона) требуют внутривенного назначения пенициллина, иногда в сочетании с другими антибиотиками.

Больные с некротизирующим фасциитом проходят лечение в отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОИТР). При некротизирующем фасциите мертвую инфицированную ткань необходимо удалить хирургическим путем.

Ссылка на основную публикацию
Стоматологическая клиника у метро Отрадное; Дента-Эль
Стоматологическая клиника Дента-Эль на Отрадной Сеть Про «Стоматологическая клиника Дента-Эль на Отрадной» Предложить изменения Сообщить о закрытии Здоровье своих зубов...
Статины и алкоголь – совместимость, можно ли выпить
Совместим ли прием статинов с алкоголем? Лечение заболеваний с повышенным содержанием в крови холестерина требует принятия комплексных мер. Для восстановления...
Статины последнего поколения названия лучших препаратов, статины от холестерина
Сравнительная характеристика статинов: Симвастатин, Аторвастатин, Розувастатин * СИМВАСТАТИН АТОРВАСТАТИН РОЗУВАСТАТИН Снижение ХС-ЛПНП (%) (диапазон доз, мг) Время полувыведения, часов Биодоступность,...
Стоматологический инструментарий и перевязочный материал
Стоматологические инструменты При обследовании ротовой полости пациента, проведении хирургических вмешательств, протезировании и других манипуляциях дантисту нужно иметь под рукой большой...
Adblock detector