Синдром слабости синусового узла (СССУ)

Синдром слабости синусового узла (СССУ)

СЛУЧАЙ СИНДРОМА СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА У СПОРТСМЕНКИ

Annotation
The case of typical sick sinus syndrome in highly rated female marathon athlet is described.

Номера и рубрики
ВА-N7 от 09/03/1998, стр. 85-86 /.. Клинические наблюдения

Известно, что обычно выраженную синусовую брадикардию связывают с преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ваготонией) или очень высокой толерантностью к физическим нагрузкам (ТФН) в связи с физиологической адаптацией к регулярным тренировкам с большими перегрузками [1]. Иногда нарушения функции синусового узла (СУ) являются признаком хронических дегенеративных поражений проводящей системы сердца. В то же время многими авторами [2, 3] показано, что длительные физические перенапряжения иногда приводят к развитию миокардиодистрофии, что может вызывать органическое поражение СУ.

Своевременная диагностика нарушения функции автоматизма СУ органической природы имеет большое значение для определения правильной лечебной тактики и рекомендаций по продолжению соревновательной и тренировочной практики. Приводим наблюдение, свидетельствующее о трудностях, возникающих при решении этих вопросов.

Больная Н. 45 лет обследована в клинике института в связи с жалобами на снижение толерантности к обычным бытовым нагрузкам, эпизоды резкой слабости и головокружений при беге. Несмотря на полную слепоту (энуклеация левого глазного яблока в трехлетнем возрасте и тотальное помутнение роговицы правого глаза), этиологию которой установить не удалось, больная с детства занималась спортом в группах для слепых, мастер спорта международного класса по легкой атлетике, неоднократный победитель и призер соревнований международного уровня по марафонскому бегу.

Из анамнеза известно, что пациентка отмечала брадикардию с 10-летнего возраста, но физические нагрузки переносила хорошо. С 1993 года появились вышеописанные жалобы, но до последнего времени продолжала тренировки. При физикальном обследовании патологических изменений внутренних органов не обнаружено. Общие анализы крови и мочи без патологии. Показатели липидного обмена, электролитного баланса нормальные. Острофазовые реакции — отрицательные.

На стандартной ЭКГ синусовая брадикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) — 55 уд/мин., эпизоды ареста СУ с замещающим нижнепредсердным или АВ-ритмом, блокада передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

При суточном мониторировании ЭКГ ЧСС днем от 35 до 93 уд/мин., а ночью — от 37 до 53. Регистрировались: миграция водителя ритма по предсердиям, АВ диссоциация, эпизоды ареста СУ с замещающими предсердным и нижнепредсердным ритмами. Эпизоды предсердного и узлового ритмов с частотой желудочковых сокращений от 35 до 40 уд/мин. Одиночные предсердные экстрасистолы с выскальзывающими узловыми комплексами в постэкстрасистолической паузе.

D

A

I

Рис. 1. Фрагмент ЭКГ больной Н., зарегистрированный перед началом ЭФИ (объяснения в тексте)

При чреспищеводном электрофизиологическом исследовании на фоне исходного ритма с ЧСС 44 в 1 мин. (рис. 1) максимальное время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) достигло 2600 мс., а его корригированное значение (КВВФСУ) — 1250 мс. (рис. 2а); точка Венкебаха отмечалась при 160 уд. в 1 мин. После медикаментозной денервации регистрировалась миграция водителя ритма со средней ЧСС 52 в 1 мин. (рис. 2б), максимальное ВВФСУ превышало 2480 мс. (первым проявлял активность водитель ритма второго порядка), а его корригированное значение — 1330 мс. (рис. 2в), периодика Венкебаха развивалась при частоте стимуляции 140 имп. в 1 мин.


а


б


в

Рис 2. Некоторые этапы ЧП ЭФИ у больной Н.: а — определение ВВФСУ на фоне исходного ритма, б — ЭКГ и (в) — определение ВВФСУ после «медикаментозной денервации» (объяснения в тексте).

Атропиновая проба продемонстрировала адекватный прирост ЧСС до 100 в 1 мин. (рис. 3а), что, на наш взгляд, является подтверждением ее низкой чувствительности у больных с СССУ. При проведении после атропинизации пробы с быстрым внутривенным введением 10 мг. аденозинтрифосфата (рис. 3б) были зарегистрированы паузы продолжительностью до 1080 мс, обусловленные преходящей синоаурикулярной блокадой, что по нашим данным подтверждает диагноз СССУ.

Показатели сократительной способности миокарда, размеры полостей сердца, толщина стенок желудочков и межжелудочковой перегородки нормальные при двухмерном эхокардиографическом и допплеровском исследовании.


а


б
Рис. 3. Изменения ЭКГ больной Н. при проведении проб с атропином (а) и аденозинтрифосфатом (б).

На основании полученных при обследовании данных диагностирован СССУ, как результат миокардио дистрофии вследствие чрезмерных физических нагрузок. Исключить хроническое дегенеративное поражение проводящей системы сердца можно лишь при длительном наблюдении. От эндокардиального электрофизио логического исследования больная категорически отказалась. Назначено лечение беллатаминалом, на фоне которого ЧСС контрольном суточном мониторировании ЭКГ несколько увеличилась (от 46 до 90 уд/мин.), характер нарушений остался прежним.

Несмотря на отсутствие абсолютных показаний (у больной не наблюдалось приступов или эквивалентов МАС, не регистрировалось значимых нарушений гемодинамики), в связи со снижением ТФН, ухудшением качества жизни больной предложена установка частотноадаптивного ПЭКС, от чего больная категорически отказалась. Выписана с рекомендацией ограничения физических нагрузок, динамического наблюдения, приема беллатаминала.

При динамическом наблюдении в течение двух лет состояние остается стабильным. Жалобы носят прежний характер, несмотря на это больная продолжает активные занятия спортом. При контрольном суточном мониторировании ЭКГ какой-либо отрицательной динамики не наблюдается.

Читайте также:  Личные качества в резюме примеры

Литература

1. Бутченко Л.А., Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Дистрофия миокарда у спортсменов. — М., 1980.- 225 с.
2. Дембо А.Г., Земцовский Э.В. Спортивная кардиология. Л.- Медицина.- 1989.- 464 с.
3. Mc Keag D.B., Hough D.O. Sports Medicine. Brown & Bemhmark.- 1993.- 609.

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Синдром слабости синусового узла

Синдром слабости синусового узла (СССУ) объединяет целый спектр аритмий, включающий в себя синусовую брадикардию, отказ синусового узла, синоатриальную блокаду и пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии, сменяющиеся периодами брадикардии и/или асистолии. Пациенты могут иметь симптомы тахикардии, брадикардии или те и другие одновременно. Связь симптомов с аритмией устанавливается при помощи ЭКГ. Определение этой связи может быть затруднительным в связи с преходящим характером эпизодов аритмий. В этом случае пациенту может быть предложено пройти исследование ЧП ЭФИ (исследование сердечной проводимости через пищевод) в электрофизиологической лаборатории. Нарушенная функция СУ может быть характеризована удлинением корригированного времени восстановления функции синусно-предсердного узла (КВВФСУ) или времени сино-атриального проведения (ВСАП). Однако информативность электрофизиологических исследований ограничена чувствительностью и специфичностью метода.

Симптомы СССУ: пациенты страдающие СССУ могут жаловаться на головокружения, слабость, перебои в работе сердца, сердцебиения, потерю сознания (приступы Морганьи-Эдемса-Стокса).

Хотя СССУ часто является первичным показанием для имплантации постоянного ЭКС, постоянная стимуляция у этих пациентов не обязательно приводит к улучшению выживаемости, тогда как симптомы брадикардии могут исчезать. При мониторировании – паузы чаще наблюдаются во время сна, и хотя продолжительность пауз и их клиническая значимость одназначно не определены. Если они связаны с апноэ во время сна — необходимо лечить апноэ.

Видео

СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА. ОПИСАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ. НАШ ОПЫТ ИМПЛАНТАЦИИ КАРДИОСТИМУЛЯТОРА.


Еще фото

Автор (ы):
М. В. Назарова, ветеринарный врач-кардиолог, И.И. Кондратова, ветеринарный врач-анестезиолог, заведующая отделением интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии,
В.В.Минаев, кардиохирург высшей категории, аритмолог, ст.н.с., кандидат медицинских наук
Л. В. Голуб, ветеринарный врач-хирург, заведующий хирургическим отделением

Организация(и):
Ветеринарный центр малоинвазивной хирургии и диагностики «Комондор»
Ветеринарная клиника «Биоконтроль»

Синдром слабости синусового узла является одной из частых брадиаритмий у собак и человека, и это заболевание является одним из частых показаний к имплантации кардиостимулятора.

Диагностика данной патологии включает оценку клинических симптомов и сопоставление их с данными инструментальной диагностики (ЭКГ, холтеровский мониторинг).

Sick sinus syndrome (SSS) is a common bradyarrhythmia in a dog and human, and this disease is one of those conditions that requires pacemaker implantation.

Diagnosis of SSS is made upon clinical signs that corresponds to changes on ECG and holter monitoring data.

Ключевые слова: синдром слабости синусового узла, дисфункция синусового узла, обморок, брадиаритмия

Key words: Sick sinus syndrome, Sinus node dysfunction, Syncopy, Bradyarrhythmia

Определение заболевания. Предрасположенность и распространенность

Синдром слабости синусового узла (СССУ) – электрическая патология, характеризующаяся нарушением автоматизма синусового узла и синоатриального проведения, часто ассоциированного с нарушениями атриовентрикулярного проведения и автоматизма эктопических водителей ритма [3]. Это заболевание является одним из наиболее частых показаний к имплантации кардиостимулятора [1] ( находится на втором месте после АВ-блокады. – Прим. ред.).

Это частая брадиаритмия у собак и человека.

Хотя постановка диагноза СССУ подразумевает обнаружение ненормального времени восстановления синоатриального проведения после чрезмерной стимуляции, на практике клинический диагноз СССУ обычно основывается на выявлении на ЭКГ ненормальной активности синусового узла, которая соотносится с клиническими проявлениями (обмороки, слабость).

Обычными ЭКГ-находками являются: нефизиологическая синусовая аритмия и синусовая брадикардия, эпизоды остановки синусового узла и/или пароксизмы наджелудочковой тахикардии, перемежающиеся с брадикардией (так называемый синдром «брадикардия-тахикардия»).

Существует два термина, которые описывают по сути одну и ту же нозологическую форму, но различаются по фактору наличия или отсутствия симптомов у собаки.

У бессимптомного пациента с изменениями по ЭКГ или холтеру заболевание носит название «Дисфункция синусового узла», а у пациента с симптомами — «Синдром слабости синусового узла».

Следующие данные ретроспективного анализа были представлены в рамках постерного доклада на конференции ACVIM Forum 2016 в Денвере (кардиологическим отделением ветеринарной школы Университета Сан Паоло), анализ данных за 2007-2015 гг. [2].

Всего исследование включало 9402 собак, у 17 из них был диагностирован СССУ. 12% собак были бессимптомными, средний возраст составил 133 ± 32 месяца (11 лет ± 2,6 года), выявлена половая предрасположенность – 71% составили суки.

Породы распределились следующим образом: шнауцеры 71%, коккерспаниели 6%, пудели 6%, таксы 6%, метисы 6%.

Среди симптомов выявлялись: обмороки (71%), предобмороки (24%), одышка (18%), непереносимость физических нагрузок (12%).

Кардиостимуляторы были установлены в 24% случаев.

Следующие данные продолжительности жизни были получены: с кардиостимулятором — 20,4 ± 16,6 месяцев, без кардиостимулятора – 10, 8 ± 21,5 месяцев.

Авторы постерного доклада выявили следующие ЭКГ признаки СССУ (по частоте встречаемости):

Читайте также:  МЕТИПРЕД - инструкция по применению, цена, отзывы и аналоги

остановка синусового узла — 75%, выскальзывающий желудочковый ритм — 40%, узловой выскальзывающий ритм — 73%, наджелудочковая тахикардия — 53%, тахикардия-брадикардия, вариант СССУ — 47%, наджелудочковые экстрасистолы — 40%, желудочковые экстрасистолы — 27%, паузы более 3 секунд — 89%, синусовая аритмия — 53%, узловая тахикардия — 13%, АВ-блокада 1-й степени — 20%, АВ-блокада 2-й степени тип Венкебах (Мобитц 1) — 7%, АВ-блокада 2-й степени тип Мобитц (Мобитц 2) — 40%, трепетание предсердий — 6%.

В исследовании J.L.Ward et. al. [1], включавшем 93 случая СССУ, диагностированных в период с 2002 по 2014 гг., были получены следующие данные.

1. У 61 собаки СССУ протекал с симптомами, у 32 – без (дисфункция синусового узла).

2. Породы – миниатюрные шнауцеры, вестхайлендвайт терьеры, коккер-спаниели, пол – также в большей степени суки.

3. Терапию препаратами из группы положительных хронотропных средств получали 54% собак из симптомных, и из них 20% в дальнейшем была проведена имплантация кардиостимулятора.

Диагностика и лечение синдрома слабости синусового узла

Диагностика СССУ включает в себя проведение ЭКГ и холтеровского мониторинга.

Для того чтобы исключить вклад чрезмерного тонуса парасимпатической нервной системы как причины брадиаритмии, рекомендовано проведение теста с атропином.

У пациентов, у которых отмечался положительный ответ на атропин, был положительный ответ на продолжительную терапию положительными хронотропными средствами.

Методика теста с атропином.

1. Провести запись ЭКГ.

2. Ввести подкожно атропин 0,04 мг/кг.

3. Через 20–30 минут повторить запись ЭКГ.

Ответ на атропин считается адекватным при учащении ЧСС до 150 и более и исчезновении эпизодов остановки синусового узла, частичным – при повышении ЧСС на 25% и более, но до значения менее чем 150/минуту и/или сохранении эпизодов остановки синусового узла, и отрицательным – при отсутствии изменений ЧСС (ЧСС не повышается на 25% или более).

В случае отрицательного ответа на атропин, при наличии симптомов, связанных со снижением сердечного выброса и системного артериального давления на фоне брадикардии (обмороки), рекомендовано рассмотреть имплантацию кардиостимулятора.

Клинический случай

Пациент – американский коккер-спаниель, 14-летний кобель, впервые поступил в центр «Комондор» в возрасте 13 лет на диспансеризацию, в ходе которой была выявлена аритмия. При проведении холтеровского мониторинга установлен диагноз СССУ, с синдромом тахикардия-брадикардия.

Пациенту была рекомендована плановая операция по имплантации кардиостимулятора, но в связи с отсутствием клинических симптомов заболеваний сердца владельцем было принято решение операцию не проводить. Спустя год у собаки появилось и начало быстро расти образование на грудной клетке слева, предварительный цитологический диагноз указывал на злокачественный процесс. Был отмечен 1 эпизод обморока.

В связи с анестезиологическим риском был избран консервативный план терапии – антибактериальная и местные обработки. Однако в связи с интенсивным ростом образование начало доставлять дискомфорт собаке и беспокоить владельца, и вопрос о хирургии снова был поднят. Мы искали путь максимально безопасного проведения анестезии, по возможности, без предварительной имплантации кардиостимулятора, однако расположение образования в проекции сердца слева на грудной полости практически исключало возможность внешней стимуляции – при одновременном проведении хирургической операции.

Было принято решение первым этапом провести имплантацию, а вторым – удаление новообразования.

Подготовка к операции

Выбривание шерсти в области шеи слева, грудной клетки справа и слева для наложения наружных электродов для осуществления при необходимости наружной кардиостимуляции.

Установлен внутривенный катетер, закреплены электроды для мониторинга ЭКГ на конечностях. Индукция анестезии проводилась уже непосредственно в операционной, с закрепленными электродами.

Был подобран и запрограммирован сам кардиостимулятор – по рекомендации доктора Р.Сантилли мы выбрали пассивный электрод и однокамерный кардиостимуляторкомпании St.Jude®.

Рис. 1. Собака подготовлена к индукции анестезии, все электроды закреплены, внутривенный катетер установлен.

Анестезиологическое обеспечение

В премедикации был использован Пипольфен. Анестезия применялась сбалансированная – индукция пропофолом, затем интубация и поддержание анестезии с помощью пропофола ИПС и ингаляционного анестетика – севофлурана. Респираторная поддержка в течение анестезии в алгоритме Assist control, режим Volume control.

Системный антибиотик – цефотаксим, инфузионная терапия – поддерживающий объем кристаллоидов в периоперационном периоде.

Мониторинг гемодинамики интраоперационно: ЧСС 80–90, тонометрия – в пределах 130/70 мм рт. ст.

Послеоперационное пробуждение плавное, без особенностей. Сознание собаки полностью восстановлено спустя один час после перевода пациента в бокс отделения интенсивной терапии.

Этапы операции

Для доступа была подготовлена левая наружная яремная вена слева, в просвет вены с использованием специального проводника был введен электрод, а позиционирование электрода было проведено под контролем рентгеноскопа ( С-дуги) в сочетании с мониторингом ключевых параметров программатором. Затем, после извлечения проводника, электрод был зафиксирован с захватом яремной вены. После были соединены электрод и кардиостимулятор, а сам кардиостимулятор был размещен глубоко между мышц шеи в нижней трети шеи.

Операция была завершена ушиванием мягких тканей и кожи.

Читайте также:  Такого дефицита никогда не было

После операции пациенту еще сутки проводился мониторинг ритма в стационаре. Изменений в работе кардиостимулятора отмечено не было.

Отдаленные результаты

Контроль режимов работы кардиостимулятора на программаторе проводился спустя сутки после операции, и затем через месяц было проведено ЭКГ и эхокардиографическое исследование.

Режим работы ЭКС обеспечивал следующее: в случае плавного постепенного понижения ЧСС он не отвечал стимуляцией, а если резко возникала пауза после нормальной или повышенной ЧСС – он навязывал ритм таким образом, чтобы колебания эти были минимальными, и ЧСС менялась незначительно. Соответственно, если следующий за навязанным комплекс возникал быстрее – кардиостимулятор вновь переставал стимулировать сердце.

Такой вариант работы ЭКС – совмещающий высокую чувствительность к собственной ЧСС и адекватный захват каждого навязанного сокращения желудочками – закладывают в большинство современных кардиостимуляторов. Задача хирурга – правильно позиционировать электрод внутри правого желудочка, чтобы обеспечить ему адекватный контакт с миокардом.

Спустя месяц после имплантации владельцем было отмечено повышение активности собаки, и первый курс химиотерапии был перенесен хорошо.

Однако так как у нашего пациента к моменту операции была уже поздняя стадия онкологического процесса, на втором месяце, после проведения второго курса химиотерапии, появились неврологические симптомы, не связанные с деятельностью сердечно-сосудистой системы, и владельцем было принято решение об эвтаназии.

Рис. 2. Кардиостимулятор в руке кардиохирурга.

Рис. 6. Собака через час после хирургического вмешательства.

Рис. 4 и 5. Рентгеновские снимки после операции – расположение электрода в полости правого желудочка.

Рис. 3. ЭКГ пациента после имплантации кардиостимулятора. Видно появление быстрого зубца – импульс от кардиостимулятора – за которым следует комплекс из желудочков (широкий).

Своим мнением поделился кардиохирург Вадим Минаев, который совместно с командой врачей центров «Комондор» и «Биоконтроль» провел имплантацию кардиостимулятора (ЭКС) нашему пациенту:

«СССУ у собак надо рассматривать в контексте показаний к имплантации ЭКС, как у людей в возрастной группе, где ЧСС совпадает по частоте, – это дети в возрасте 2–8 лет, тем более, что они совпадают не только по ЧСС, но и по активности и весу. Однозначно желательно имплантировать двухкамерные ЭКС, так как при СССУ выполнять только желудочковую стимуляцию по современным понятиям архаично, а главное, получается, что мы вместо одной патологии создаем другую, которая носит название электрическая асинхрония, особенно, если электрод располагать в верхушке правого желудочка. Поэтому в нашей клинике по возможности имплантируются двухкамерные ЭКС, и правожелудочковый электрод ставится в проводящую систему сердца, за счет чего сохраняется нормальный комплекс QRS.

Основные требования по постановке электрода:

— амплитуда импульса, вызывающего сокращение сердца, должна быть от 0,3 до 0,7 Вольт;

— регистрация электрической волны собственных импульсов сердца как можно выше и не ниже 7 мВ;

— контакт с миокардом, выражаемый как импеданс, не ниже 450 Ом и не выше 1000 в зависимости от модели электрода.

Электроды бывают с активной и пассивной фиксацией. Мы предпочитаем использовать электроды с активной фиксацией, потому как они позиционируются более точно, а не там, где получилось «зацепиться», что в 99% случаев не лучший вариант с точки зрения электрофизиологии и механики сокращения сердца.

Электрод/электроды проводятся через подключичные вены (у человека, у собак – через яремную. – Прим. ред.) и фиксируются в месте пункции. Устанавливаются электроды под контролем рентгеноскопии и ЭКГ. Сами электроды тонкие, 1–2 мм. Кардиостимулятор размещается под мышцами, вес его составляет 10–23 г. Гарантия работы 7 лет, средний срок работы 10–15 лет при ритме 60/минуту, следовательно, если рассматривать собаку с желаемой ЧСС 90–100, то средний срок работы составит 5–7 лет.

Проверка ЭКС и настройка параметров стимуляции оптимизируются под контролем ЭКГ и эхокардиографии, и при выборе следует учитывать активность, вес, возраст животного».

Развитие ветеринарной медицины, и кардиологии в частности, в России идет интенсивными темпами. Еще совсем недавно для имплантации кардиостимулятора нужно было везти собаку в Европу, а в настоящее время подобная операция возможна в нашей стране. Совместная работа ветеринарных врачей и специалистов из гуманной медицины позволяет нам оказывать нашим пациентам самую современную помощь.

И случай, приведенный в статье, не исключение. Теперь, имея возможность диагностировать заболевания сердечно-сосудистой системы до хирургических операций, мы можем не просто сказать владельцу об анестезиологических рисках, но и предложить варианты их минимизации.

  1. Ward J.L., DVM et al. Исход и выживаемость при заболевании синдром слабости синусового узла и дисфункции синусового узла у собак: 93 случая (2002 – 2014). JVC. 2016.
  2. Синдром слабости синусового узла (постерный доклад в рамках ACVIM Forum 2016), подготовлен кардиологическим отделением ветеринарной школы Университета Сан Паоло, анализ данных за 2007–2015 гг.
  3. Сантилли Р., Перего М. Электрокардиография собак и кошек. , Издательство EDRA S.p.A. 2015.


Назад в раздел

Ссылка на основную публикацию
Симптомы рака кожи и методы его диагностики
Рак кожи первые признаки Первым признаком рака кожи является изменение формы, цвета, размера или неприятное ощущение в месте уже существующей...
Сильное снотворное список препаратов по рецепту, средства быстрого действия
Применение седативных и снотворных средств в европейской практике О седативных/снотворных Седативные препараты — это лекарственные средства, которые оказывают успокоительный эффект...
Сильные рези в желудке и желудочной области причины и что делать, после еды, с температурой
Приступы резкой боли в желудке 21 ноября 2016, 6:21 1 Comment 50,430 1 Типизация боли 1.1 В зависимости от времени...
Симптомы стресса и депрессии, средства от депрессии и стресса — ЦМЗ «Альянс»
Почему нельзя жить в постоянном стрессе Пока вы разбираетесь с проблемами поважнее и не прислушиваетесь к себе, стресс превращает ваши...
Adblock detector