Шестимесячная терапия пациентов с туберкулезом брюшной полости Cochrane

Шестимесячная терапия пациентов с туберкулезом брюшной полости Cochrane

Туберкулез

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗнаверх

Туберкулез является инфекционным заболеванием, вызываемым кислотоустойчивыми микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex — M. tuberculosis , M. bovis и M. africanum . Патомеханизм инфицирования: вдыхание микобактерий → фагоцитоз макрофагами → размножение внутри макрофагов → распад макрофага и инфицирование следующих клеток → образование туберкулезной грануляционной ткани (в том числе эпителиоидных клеток и гигантских клеток Лангханса), окружающей разрушенные клетки (очаги казеозного некроза). Одновременно развивается иммунный ответ с участием лимфоцитов Th1 CD4+, которые активируют макрофаги (в том числе через ИФН-γ). Пораженные участки могут рубцеваться спонтанно посредством фиброза. У больных с нарушением клеточного иммунитета развивается колликвация казеозного некроза, значительное размножение микобактерий и иногда образование полостей. До развития специфического иммунологического ответа, макрофаги с захваченными микобактериями могут попасть с лимфатической системы в кровоток и вызвать бактериемию. Таким образом микобактерии достигают разных органов, однако остаются только в местах с благоприятными для их развития условиями. Микобактерии могут долго оставаться в организме человека (латентное инфицирование) и даже по истечении многих лет вызвать развитие туберкулеза легких либо внелегочного туберкулеза.

Группы высокого риска заболевания: ВИЧ-инфицированные, имевшие контакт с больными, выделяющими туберкулезные микобактерии, обнаруживаемые в мазках, лица с «минимальными» изменениями в легких (видимыми на РГ грудной клетки), больные алкоголизмом, наркоманы, бездомные, иммигранты из регионов с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом, больные с иммунодефицитом (в том числе, в результате иммуносупрессивной терапии), принимающие анти-ФНО препараты или другие биологические ЛС с противовоспалительным действием, лица, курящие табак или курильщики в прошлом (небольшое увеличение риска заболевания), лица с ИМТ ≤20 кг/м 2 .

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Общие симптомы (могут возникать независимо от локализации изменений): повышение температуры тела, потеря аппетита, снижение массы тела, ночная потливость, плохое самочувствие. Анализ крови: обычно без патологии, может быть лейкопения или лейкоцитоз, анемия, ускоренная СОЭ, иногда гипонатриемия и гиперкальциемия.

1. Субъективные симптомы: продолжительный кашель (вначале сухой, затем влажный с выделением слизистой либо гнойной мокроты), иногда кровохарканье, одышка при тяжелых формах (в том числе при казеозной пневмонии, милиарном туберкулезе), при которых может возникнуть дыхательная недостаточность.

2. Объективные симптомы: у пациентов на поздних стадиях развития процесса – симптомы, типичные для инфильтрации или каверны в легких.

3. Дополнительные методы исследования:

1) РГ грудной клетки — при первичном туберкулезе консолидации обычно в средних и нижних полях легких, с увеличением лимфатических узлов корней и паратрахеальных. При постпервичном туберкулезе консолидации (разной интенсивности, на поздних стадиях часто каверны, видимые как просветления, обрамленные тенями), в основном в верхних и задних сегментах верхних долей легких, а также в верхних сегментах нижних долей. Иногда инфильтративные изменения принимают форму круглых теней, вследствие инкапсулирования казеозных масс (так называемая туберкулома), в состояниях иммуносупрессии изменения могут быть нетипичными.

2) бактериологические исследования;

3) туберкулиновая проба (ТП) — внутрикожное введение туберкулина, определение диаметра инфильтрата через 48–72 ч; положительный результат (в России ≥10 мм): в случае инфицирования микобактериями (не отличает заражения от болезни), после вакцинации БЦЖ, иногда после контакта с нетуберкулезными микобактериями;

4) анализы, основанные на секреции интерферона-γ Т-лимфоцитами (IGRA) — более специфичные, чем ТП, вакцинация БЦЖ не влияет на результат.

4. Отдельные формы туберкулеза легких:

1) милиарный туберкулез — следствие диссеминации микобактерий кровью. Тяжелое клиническое течение, с высокой лихорадкой и выраженной одышкой. На РГ грудной клетки мелкоузелковые изменения, напоминающие зерна проса (в первые 2–3 дня диссеминации РГ может быть в пределах нормы). Часто увеличены печень и селезенка, а также присутствуют изменения в ликворе, на глазном дне и в ЦНС.

2) казеозная пневмония — преобладают симптомы токсемии с высокой лихорадкой гектического характера и выраженной одышкой, часто возникает кровохарканье. В мазках мокроты многочисленные микобактерии.

3) фиброзно-кавернозный туберкулез — в случаях поздно диагностированного туберкулеза или при плохом лечении. Больные, как правило, обильно выделяют микобактерии, часто выделяют микобактерии, устойчивые к ЛС. В кавернах могут развиваться бактериальные и грибковые инфекции.

1. Туберкулез плевры: развивается через несколько месяцев после первичного инфицирования. Наблюдаются лихорадка, сухой кашель, иногда одышка и боль в грудной клетке плеврального характера. Плевральный выпот обычно односторонний, с большим количеством клеток (вначале преобладают нейтрофилы, затем лимфоциты) и высокой концентрацией белка, а также повышенной активностью аденозиндезаминазы. Культуру микобактерий из плеврального выпота можно получить в ≈30 % случаев.

2. Туберкулез лимфатических узлов: наблюдается в основном у детей и в молодом возрасте. Узлы (в основном передние и задние шейные, а также надключичные, редко подмышечные и паховые) первоначально увеличены, твердые, безболезненные, кожа над ними не изменена; со временем происходит колликвация и образуются свищи. В ≈50 % случаев сопровождаются изменениями в легких.

Читайте также:  Ученые антидепрессанты помогают предотвратить развитие деменции » Медвестник

3. Туберкулез мочеполовой системы: преобладают местные симптомы (частое мочеиспускание или боль во время мочеиспускания), часто слабо выраженные. У женщин вовлечение половой системы может проявляться болью в области таза и нарушениями менструального цикла; болезнь может привести к бесплодию. У мужчин может привести к воспалению предстательной железы и придатка яичка.

4. Туберкулез костей и суставов: в странах с низкой распространенностью туберкулеза в основном у пожилых людей, обычно длится довольно долго, прежде чем проявится клинически. Основные симптомы: боль, отек и ограничение движений в суставе. Особенно тяжело может протекать туберкулез позвоночника, который приводит к переломам позвонков.

5. Туберкулез ЦНС: чаще встречается у детей в виде туберкулезного воспаления спинномозговых оболочек или туберкулом. Воспаление развивается главным образом на основании головного мозга и вызывает повреждения черепно-мозговых нервов и нарушения циркуляции спинномозговой жидкости. Симптомы: сонливость, боль головы, тошнота, рвота и ригидность затылочных мышц, часто парез, а также пирамидные и мозжечковые симптомы; нарушения сознания и судороги.

6. Туберкулез ЖКТ: наблюдается редко. Туберкулез желудка и кишечника проявляется субфебрилитетом, похудением, поносом, рвотой, болью в животе. Иногда симптомы аппендицита или кишечной непроходимости.

7. Другие формы внелегочного туберкулёза: туберкулёз перикарда, кожи, крупных сосудов или костного мозга возникает крайне редко, однако следует помнить, что заболевание может поражать любой орган.

Необходимо всегда стремиться к бактериологическому подтверждению →разд. 28.1.1.

У больных с подозрением на туберкулез легких необходимо назначить ≥3-кратное исследование мокроты — микроскопия мазка и посев (если больной не отхаркивает → индукция секреции мокроты гипертоническим раствором NaCl), а у пациентов со значительным подозрением на болезнь – бронхоскопия с целью взятия промывных вод для бактериологического исследования. Необходимо рассмотреть необходимость бактериологического (в том числе и посевы) и гистологического исследований биоптатов из измененного участка. У пациентов с высокой степенью клинического подозрения на наличие туберкулёза следует начать антимикобактериальное лечение, несмотря на результаты указанных выше исследований. Отрицательные результаты посевов не исключают наличия туберкулёза и не являются показанием к прекращению лечения. Важное значение в диагностике туберкулеза отводится также внутрикожным пробам с антигенами микобактерий.

Критерии диагностики туберкулеза без бактериологического подтверждения: отрицательные результаты всех бактериологических исследований (необходимо получить соответствующий материал для бактериологического исследования, с использованием доступных методов, таких как индукция мокроты, бронхоскопия, забор промывных вод желудка), рентгенологические изменения, указывающие на наличие туберкулеза (необходимо выполнить КТВР — типичные рассеянные перибронхиальные узелки, указывающие на наличие милиарного туберкулеза, и/или интралобулярные узелки, образующие картину «дерева в почках», мелкие каверны), без улучшения после попытки лечения антибиотиком широкого спектра (необходимо избегать фторхинолонов, поскольку они проявляют активность в отношении микобактерий туберкулеза и могут вызвать временное улучшение у пациентов с туберкулезом).

Туберкулез следует рассматривать при дифференциальной диагностике в любом случае наличия изменений на РГ грудной клетки, даже если эти изменения не типичны для туберкулеза. Необходимо подозревать туберкулез у больных, у которых кашель с выделением гнойной мокроты продолжается >3 нед., с пневмонией, не проходящей после стандартного лечения, особенно, когда рентгенологически обнаруживаются каверны или плевральный выпот. Исключения туберкулеза требуют: лихорадка неясной этиологии, увеличение лимфатических узлов, стерильная пиурия, затяжное течение воспаления спинномозговых оболочек с поражением черепно-мозговых нервов, воспалительные заболевания кишечника (в частности, болезнь Крона), некоторые случаи бесплодия у женщин и затяжные воспалительные процессы костно-суставной системы.

У ВИЧ-инфицированных поражения легких зависят от степени иммунодефицита — на ранней стадии заболевания они типичны, но на поздней стадии занимают нижние и средние поля или имеют диссеминированный характер. Каверны встречаются редко. Часто ТП отрицательная, результат IGRA «неопределенный», а положительные результаты прямого исследования мокроты встречаются реже (вероятность возрастает с количеством проведенных исследований, в частности, когда исследуют индуцированную мокроту или секрет, собранный во время бронхоскопии). Помимо посевов мокроты у этих больных также следует выполнить посевы крови, а также биопсию лимфатических узлов и костного мозга.

1. Общие принципы лечения:

1) схемы лечения должны включать в фазе интенсивной терапии ≥3 препаратов, а в фазе продолжения лечения ≥2 ЛС, к которым вероятно чувствительны микобактерии, выявленные у больного;

2) к схеме, которая не эффективна, никогда не следует добавлять одно новое ЛС;

3) необходимо осуществлять надзор за процессом лечения, особенно при высокой вероятности несоблюдения пациентом рекомендаций, а также в опасных для общественного здоровья ситуациях (напр. лекарственная устойчивость, рецидив заболевания);

Читайте также:  Хотим хлеба – идем в хлебный, хотим ребёнка – идём к репродуктологу почему пары теряют время ИА «Кам

4) в начале лечения о каждом случае туберкулеза должна быть уведомлена санэпидстанция (случаи заболевания туберкулезом подлежат регистрации) ;

5) до начала лечения необходимо определить в сыворотке крови активность ферментов печени, концентрацию билирубина, мочевины, креатинина и мочевой кислоты, количество тромбоцитов в крови, в случае применения этамбутола (E) необходимо назначить консультацию офтальмолога, рассмотреть необходимость проведения исследования на ВИЧ либо на другие иммуносупрессивные состояния, оценить вероятность лекарственной резистентности и склонность пациента к сотрудничеству;

6) проводить мониторинг побочных действий и взаимодействия лекарственных средств.

У лиц, находящихся в тяжёлом состоянии по причине заболевания, вызывающего подозрения на туберкулёз, а также у лиц, отягощённых высоким риском прогрессирования туберкулёза (ВИЧ-инфицированные, а также пациенты, получавшие лечение ингибиторами фактора некроза опухоли) — необходимо начинать терапию безотлагательно (не ожидая результатов микробиологических исследований).

2. Антимикобактериальные ЛС:

1) основные ЛС (первого выбора) →табл. 3.15-1;

2) ЛС второго ряда (альтернативные) — этионамид (Eto), капреомицин (Cm), циклосерин (Cs), аминосалициловая кислота (PAS), канамицин (Кm), амикацин, фторхинолоны, рифабутин, рифапентин, линезолид, клофазимин и др.

3. ГКС: абсолютно показаны только при надпочечниковой недостаточности при туберкулезе надпочечников; кроме того, применяются в следующих случаях: острый перикардит (преднизон в течение 6–12 нед., первоначально 60 мг/сут., необходимо постепенно уменьшать через 2–3 нед.), менингит и энцефалит у больных с нарушениями сознания и симптомами увеличенного внутричерепного давления (преднизон в течение 6–8 нед., первоначально 20–40 мг/сут., необходимо постепенно уменьшать через 2–3 нед.; возможно применение дексаметазона 8–12 мг/сут.), тяжелое течение экссудативных плевритов и перитонитов (преднизон 20–40 мг/сут. в течение 1–2 нед.), угрожающее жизни сужение дыхательных путей, туберкулез лимфатических узлов с признаками давления на соседние органы, тяжелые реакции гиперчувствительности на антимикобактериальные ЛС, когда нет возможности заменить их другими препаратами, воспалительный синдром при восстановлении нормальных иммунных реакций у ВИЧ-инфицированных больных (→ниже).

УЗИ селезенки

УЗИ селезенки позволяет определить основные изменения в органе и увидеть в нем новообразования в виде опухолей и кист. Если у пациента есть проблемы с печенью или с кроветворной системой, врачи рекомендуют сразу пройти данное исследование. Посещать такую диагностику можно после назначения доктора.

Показание к УЗИ селезенки

Врач назначит данную процедуру в таких случаях:

  1. При неправильном развитии селезенки.
  2. Если в крови присутствуют заболевания, например, лейкоз.
  3. Чтобы уточнить место нахождения метастазов в селезенке
  4. Для контроля правильного лечения органа.
  5. Если есть подозрения на злокачественную или доброкачественную опухоль.
  6. При сильных травмах селезенки.
  7. Если у пациента есть хронические болезни печени. К ним относится гепатит и цистит.
  8. При инфекционных заболеваниях. Например, при сифилисе, туберкулезе, инфекционном мононуклеозе, брюшном тифе и сепсисе.

Как подготовиться к процедуре?

Важно правильно подготовиться к УЗИ селезенки, чтобы результат исследования был максимально точным. Мы опишем основные правила, которые нужно соблюдать:

  • Если у пациента в организме часто присутствуют газообразования, тогда нужно за день до УЗИ принять активированный уголь.
  • За двое суток до процедуры нельзя кушать сырые овощи, молоко, хлебные изделия и бобовые. Такие продукты способствуют к брожению. Из-за этого раздутый кишечник будет прикрывать селезенку и ухудшит процесс исследования.
  • Выполнять УЗИ нужно с самого утра натощак.
  • Кушать последний раз до процедуры можно за 7 часов.
  • Если у человека сахарный диабет, ему с утра можно выпить чашку чая и легкими сухариками.

Процесс УЗИ селезенки

Давайте познакомимся пошагово с процессом процедуры:

  1. Врач просит пациента удобно расположить на кушетке животом вверх.
  2. Специалист наносит на область живота гель для диагностики, который не вызывает аллергию. Это средство необходимо, чтобы датчик лучше скользил по коже и ультразвуковые волны проникали как можно глубже в ткани. Это позволяет получить точный диагноз и обнаружить любые новообразования.
  3. Далее специалист выполняет исследование и видит общую картину.
  4. УЗИ селезенки длится около 15 минут. Результаты исследования готовы сразу после проведения процедуры.

Важно отметить, что иногда процесс диагностики затрудняется. Это возникает из-за анатомических особенностей организма пациента. В таком случае врач просит сменить позу, лечь набок или немного наклониться. В некоторых случаях специалист попросит сделать глубокий вдох. Если УЗИ не дает четкой картины, тогда оно выполняется через межреберное пространство.

Как выявить заболевания с помощью УЗИ?

Исследование поможет определить лейкозную инфильтрацию в селезенке. Тогда на УЗИ будет показано:

  1. Слишком увеличенная селезенка.
  2. Контуры органа выпуклы.
  3. Лимфатические узлы увеличились.
  4. Эхоструктура значительно усилилась.
  5. Плотность паренхимы стала больше.

Врач может также после УЗИ определить абсцесс в организме, если:

  1. В селезенке присутствует кисла. На УЗИ она показана в виде небольшого овала с неровным контуром.
  2. Эхоструктура смешанная или гипоэхогенная.
Читайте также:  Как помочь замкнутому ребенку дошкольного возраста - советы психолога

Определить гематому можно по таким показателям:

  1. Селезенка имеет неровные контуры.
  2. Эхоструктура анэхогенная или смешанная.

При инфаркте врач видит через УЗИ уплотненную ткань селезенки. Иногда эта же ткань может быть сильно истощенна. Определить разрыв можно также благодаря такому исследованию. На УЗИ будут неровные контуры селезенки. Врач увидит в брюшной полости жидкость. Она также может присутствовать в поддиафрагмальном пространстве. Это поможет специалисту поставить верный диагноз. УЗИ дает возможность выявить заболевание и вовремя начать правильное лечение.

Заключение

Теперь вы знаете, что такое УЗИ селезенки и когда врач может назначить данное исследование. Мы научились правильно готовиться к процедуре, чтобы результаты были максимально точными. Вы знаете, в какой последовательности проходит УЗИ, и какие заболевания оно может показать. Пройти УЗИ селезенки можно в Могилевской больнице №1. Вы получите точный результат исследования и сможете начать правильное лечение болезни.

Туберкулез селезенки

Туберкулезное поражение селезенки часто бывает при генерализации туберкулеза легких. Однако тогда вторичное поражение не оказывает существенного влияния на течение заболевания.

Значительно реже встречаются изолированные формы туберкулеза селезенки при отсутствии активного туберкулеза других органов или даже как первичное проявление туберкулезной инфекции.

Проникновение туберкулезной инфекции в селезенку происходит гематогенно. Не исключена возможность лимфогенного пути и контактного перехода туберкулезного процесса.

Патологоанатомические изменения в селезенке при туберкулезе сводятся к развитию множественных мелких специфических узелков размером от просяного зерна до ореха. Чаще наряду с фиброзом паренхимы имеет место образование отдельных крупных узлов с казеозным распадом и образованием каверн. Может наблюдаться обызвествление туберкулезных очагов.

Милиарная форма туберкулеза селезенки обычно есть при генерализации туберкулеза и значительно реже — при изолированной форме селезеночного туберкулеза.

Симптомы туберкулеза селезенки

Клиническое развитие изолированного селезеночного туберкулеза может протекать или в виде бурно развивающегося процесса, или, что встречается чаще, в форме хронического, длительно текущего заболевания. В последнем случае отмечается субфебрильная температура, понижение аппетита, быстрая утомляемость, снижение работоспособности. Спленомегалия ведет к развитию болевых ощущений в левом подреберье. Селезенка может достигать больших размеров (до 3—3,5 кг); она плотно-эластической консистенции с отдельными участками размягчения (на месте казеозного распада). Поверхность ее обычно гладкая, но может быть бугристой.

Увеличение селезенки ведет к развитию симптомов гиперспленизма: резкое уменьшение числа лейкоцитов (до 1000 в 1 мм3 и ниже), тромбоцитов, удлинение времени кровотечения, что нередко вызывает наступление кровотечений (из десен, носовых) и подкожных кровоизлияний. В большинстве случаев развивается анемизация, но иногда, наоборот, наблюдается гиперглобулия и увеличение процента гемоглобина (до 190—200%).

Как правило, наблюдаются явления цирроза печени или развитие в ней туберкулезного процесса. В ряде случаев селезеночный туберкулез осложняется развитием специфического лимфаденита, полисерозита и даже туберкулезного поражения костей.

Значительно реже туберкулез селезенки протекает остро: высокая температура (до 40°), резкие сдвиги состава крови (анемизация, лейкопения, тромбопения), быстро прогрессирующая слабость и истощение больного.

Диагноз изолированного поражения селезенки туберкулезом довольно труден, поскольку нет специфических тестов, отличающих туберкулез селезенки от других спленомегалий. Обычно требуется проведение дифференциальной диагностики от всех других заболеваний, сопровождающихся развитием спленомегалии: опухоли, спленомегалические циррозы печени, гемолитическая анемия, малярия, туляремия, бруцеллез, лейшманиоз.

Большую диагностическую ценность представляет гистологическое изучение пунктата селезенки (если необходимо, то даже повторное) и нахождение палочки Коха в промывных водах желудка. Несомненно важно проведение серологических реакций на туляремию, бруцеллез, постановка реакции Пирке, Манту, исследование мазка крови на малярию. При обызвествлении туберкулезных узлов в селезенке существенное значение приобретает ее рентгенография.

Следует отметить, что в большинстве случаев правильный диагноз все же устанавливается только в послеоперационном периоде или при секции на основании микроскопического исследования удаленного органа.

Лечение туберкулеза селезенки

Лечение за последние годы достигло положительных результатов от применения стрептомицина, что ведет к уменьшению размера селезенки, нормализации состава крови, улучшению общего состояния. Однако консервативная терапия не гарантирует от рецидива заболевания, что дает основание шире ставить показания к спленэктомии при изолированном туберкулезном поражении органа с использованием стрептомицинотерапии в до- и послеоперационном периоде. Операция при туберкулезе селезенки представляет немалые трудности, поскольку селезенка обычно бывает замурована в мощных сращениях.

Применение антибиотиков, переливания крови и правильный выбор метода операции позволяют значительно улучшить результаты спленэктомий при изолированном селезоночном туберкулезе.

Прогноз неблагоприятный, поскольку без систематического консервативного или хирургического лечения больные погибают от прогрессирующей кахексии, нарастания анемизации, функциональной недостаточности печени.

Ссылка на основную публикацию
Чудеса иммунотерапии в руках талантливых врачей oncobudni — ЖЖ
Иммунотерапия рака: от выживания к выздоровлению Премию по медицине в 2018 г. Нобелевский комитет присудил 70-летнему Джеймсу Эллисону (США) и...
Что такое панические атаки и как с ними справиться — Лайфхакер
Paanikahäire Paanikahäire põhitunnuseks on häirivate hirmuhoogude tekkimine, mille ajal võidakse tunda südamepekslemist või kiirenenud pulssi, hingetust, lämbumistunnet, valu rinnas, iiveldust...
Что такое паралич, причины возникновения, как лечить, последствия
Не делайте мне нервы К причинам болезней нервной системы относятся: механические повреждения, то есть сильные ушибы, сотрясения и другие черепно-мозговые...
Чудо средство спасает от всего
Местнораздражающие средства Гиппократ Меновазин (Menovasin) - отзыв Растянули мышцы? Продуло? Прихватило шею/спину/поясницу? Старый добрый Меновазин Вам в помощь! Всем доброго...
Adblock detector