Сегментарное строение почки

Сегментарное строение почки

Лапароскопическая трансмезентериальная резекция нижнего сегмента левой половины подковообразной почки по поводу почечно-клеточного рака

А.Д. Кочкин 1 , Ф.А. Севрюков 1 , А.В. Кнутов 1 , Д.В. Семёнычев 1 , В.П. Сергеев 2 , А.Б. Новиков 3 , К.С. Преснов 3
1 Урологический центр НУЗ «ДКБ на ст. Горький ОАО «РЖД», Нижний Новгород.
2 ФМБЦ им. Бурназяна ФМБА России, г. Москва. 3 Многопрофильный медицинский центр Банка России, г. Москва

Подковообразная почка впервые была описана di Capri в 1522 году. Однако сообщения о клинических проявлениях заболеваний, ассоциированных с этой аномалией развития, появились много позже, когда в 1761г. был опубликован фундаментальный труд Giovanni Battista Morgnani «De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis ». В своем бессмертном трактате G.B. Morgnani впервые связал обнаруженные на аутопсии патологические изменения в органах с прижизненными симптомами у различных больных [1, 2].

С частотой 1 на 1000, причем у женщин в два раза реже, чем у мужчин, подковообразная почка, как правило, является следствием хромосомных анеуплоидий (в 20% случаев это трисомии и 60% – синдром Шершевского-Тернера) [3, 4]. В наблюдениях Э.И. Гимпельсона подобный порок развития составил 8,8% от общего числа аномалий почек [5].

С точки зрения патофизиологии проблема возникает на 2-6 неделе гестационного периода, когда нижние порции метанефрогенных бластем, вдруг сливаясь, образуют перешеек. Последний в 90% случаев объединяет нижние сегменты почки, кпереди от аорты и нижней полой вены. Причем именно конфликт перешейка и нижней брыжеечной артерии, на фоне эмбрионального восхождения почек, обуславливает анатомические и позиционные аберрации, характерные для подковообразной почки. В свою очередь особенности строения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) предрасполагают к формированию мочевых камней и гидронефроза, обуславливающих наиболее частые клинические проявления. Тем не менее, около трети пациентов – не имеют явных клинических проявлений этой аномалии развития [6, 7].

Почечно-клеточная карцинома (ПКР) развивается в подковообразной почке чрезвычайно редко. Так, к 2012 году в мировой литературе были описаны лишь 200 подобных случаев [8].

Наиболее эффективным методом лечения почечно-клеточного рака остается оперативный, причем органосохраняющее вмешательство считается приоритетным. Развитие минимально инвазивных технологий привело к практически полному отказу от традиционных операций при локализованных опухолях почки. Так, лапароскопические нефрэктомия и резекция почки давно признаны Европейской ассоциацией урологов методами выбора в лечении ПКР в стадиях Т1-Т2 [9]. Тем не менее, в интернет-ресурсе PubMed, нам удалось найти лишь три упоминания о лапароскопических резекциях подковообразной почки [1012]. Поиск в русскоязычных источниках успехом не увенчался. Кроме чрезвычайно интересной статьи О.Э. Луцевича и Э.А. Галлямова о лапароскопической геминефруретерэктомии с резекцией мочевого пузыря при уротелиальном раке подковообразной почки, мы обнаружили лишь одну статью, соответствующую теме исследования [13]. Однако это клиническое наблюдение было посвящено традиционному, «открытому», вмешательству [14]. Более того, какие-либо данные о лапароскопических резекциях сращенных почек через трансмезентериальный доступ отсутствуют. Последнее обстоятельство побудило нас поделиться собственным первым опытом лапароскопической трансмезентериальной резекции нижнего сегмента подковообразной почки по поводу почечноклеточного рака. Приводим клиническое наблюдение.

Пациентка Х., 27 лет. Беспричинное появление лихорадки до 38 0 С, общей слабости, быстрой утомляемости и чувства тяжести в поясничной области послужили показанием к срочной госпитализации в урологическое отделение одной из районных больниц Нижегородской области. На фоне антибактериальной и противовоспалительной терапии отмечено значительное улучшение самочувствия: болевой синдром и лихорадка купированы. При обследовании обнаружено опухолевое образование подковообразной почки. Для определения тактики дальнейшего лечения направлена в НУЗ «ДКБ ОАО РЖД на ст. Горький» г. Нижний Новгород. В отделении выполнена контрольная магнитно-резонансная томография (МРТ) с внутривенным контрастированием, ангиографией и МР-урографией (рис. 1а-1в, рис. 2). Верифицирована опухоль нижнего сегмента левой половины подковообразной почки 3,8 х 4,9 х 4,1 см, компримирующая нижние группы чашечек; размеры перешейка – 5,3 х 5,2 см. Клинический диагноз сформулирован как «Рак левой половины подковообразной почки сT1N0M0. Анемия средней степени тяжести, компенсированная». В связи с чем 24.08.2015 г. выполнена лапароскопическая трансмезентериальная резекция нижнего сегмента левой половины подковообразной почки.

Рис. 1а,б,в. МРТ картина опухоли нижнего сегмента левой половины подковообразной почки, компримирующей нижние группы чашечек

Рис.2. МРТ картина: аартериальная фаза; bвенозная фаза; cэкскреторная фаза

Техника операции (видеопротокол операции доступен по ссылке http://youtu.be/XQQFZgZEBXs). Положение больной «на спине». Оптический троакар в области пупка. После ревизии брюшной полости операционный стол переведен в положение на «здоровую» сторону (300). Рабочие троакары установлены в эпигастрии, левой подвздошной области и по латеральному краю прямой мышцы живота слева. В брыжейке нисходящей кишки сформировано «окно», ограниченное ветвями левых ободочных и нижними брыжеечными сосудами, а так же аркой Риолана (рис. 3). Над перешейком подковообразной почки осуществлен доступ к абдоминальной аорте; у места отхождения нижней брыжеечной артерии, выделена артерия перешейка (рис. 4). Выполнена параортальная лимфодиссекция. Мобилизована почечная ножка левой половины «подковы», представленная двумя артериями и одной веной. Обнажены лоханка и левый мочеточник. В воротах выделены, клипированы Hem-o-lok и пересечены обе большие чашечки нижнего сегмента почки, компримированные опухолью (рис. 5). Перешеек дважды лигирован капроновой нитью и прошит интракорпорально, после чего пересечен монополярным крючком (рис. 6). Почечные артерии раздельно пережаты сосудистыми клеммами. Холодными ножницами, в пределах здоровых тканей, нижний сегмент левой половины почки отсечен вместе с опухолью, нижней группой чашечек и перешейком. Непрерывный обвивной шов паренхимы почки укрыт гемостатической пластиной «Тахокомб» (рис. 7а, 7б). Продолжительность тепловой ишемии – 19 минут. Контроль гемостаза. Зона операции дренирована через рану одного из троакаров и прикрыта большим сальником. «Окно» брыжейки не ушивалось. Препарат извлечен в контейнере, через минилапаротомию по Пфаненштилю (рис. 8, рис 9а, 9б). Объем кровопотери до 100 мл. Продолжительность вмешательства 210 минут.

Рис. 3. Через «окно» в брыжейке нисходящей кишки выделены перешеек, левая половина подковообразной почки, ее мочеточник и лоханка

Рис. 4. аперешеек; bаорта; cартерия перешейка; dнижняя брыжеечная артерия

Рис. 5. В воротах выделены, клипированы Hem-o-lok и пересечены обе большие чашечки нижнего сегмента почки, компримированные опухолью

Рис. 6. Перешеек лигирован интракорпорально

Рис. 7а, б. Непрерывный обвивной шов паренхимы почки (7а) укрыт гемостатической пластиной «Тахокомб» (7б)

Рис. 8. Вид послеоперационных ран

Рис. 9а, б. Макропрепарат: нижний сегмент левой половины подковообразной почки, отсеченный вместе с опухолью, нижней группой чашечек и перешейком

Читайте также:  Клиника в Солнечногорске, ул

Послеоперационный период гладкий. Пациентка активизирована в день операции. Проводилась посиндромная терапия, профилактика инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Дренаж удален на следующий послеоперационный день. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана на пятые сутки после операции. В тот же день выполнена экскреторная урография – функция почек сохранена, своевременна и адекватна; затеков контрастного вещества нет (рис. 10).

Рис. 10. Экскреторная урография, выполненная на 5-е сутки после операции (15 мин.)

Гистологическое заключение – светлоклеточный вариант почечноклеточного рака, края резекции свободны от опухолевого роста; в удаленных лимфатических узлах метастазов нет.

ОБСУЖДЕНИЕ

Хирургическое лечение рака подковообразной почки считается технически сложной задачей даже в традиционном, «открытом» исполнении. Последнее обусловлено не только анатомическими особенностями строения собирательной системы, вариабельностью кровоснабжения, но и наличием перешейка, который в значительной степени ограничивает мобильность органа, затрудняя доступ к задней поверхности почки [14]. A. Khan при обзоре работ, посвященных лапароскопической геминефрэктомии при различных заболеваниях подковообразной почки, отметил, что в подавляющем большинстве случаев для истмотомии использовался сшивающий аппарат, иногда – сочетание ультразвуковой диссекции и биполярной коагуляции. Более половины операций были выполнены лапароскопически, со стандартной мобилизацией ободочной кишки. Реже использовались внебрюшинный и мануально-ассистированный доступы [15].

В свою очередь, лапароскопическая резекция почки – сложное оперативное вмешательство, которое требует от хирурга достаточных опыта и мануальных навыков. Мобилизация сосудистой ножки, иссечение опухоли и ушивание раны почки являются наиболее важными этапами операции [16-19].

В собственном наблюдении размеры «окна» в брыжейке ободочной кишки обеспечили оптимальную эргономику на всех этапах вмешательства. Более того, на наш взгляд, при обработке перешейка, трансмезентериальный доступ выгодно отличается от стандартного, предоставляя бóльшую свободу маневра. Быстрый, через минимальную толщину тканей, прямой выход на перешеек и абдоминальную аорту, гарантировал возможность безопасной прецизионной диссекции, лимфаденэктомии и истмотомии. Последнюю удалось осуществить без лигирования артерии перешейка, не прибегая к сшивающим аппаратам, ограничившись интракорпоральной перевязкой капроном и пересечением монополярным крючком. Особенности ЧЛС подковообразной почки позволили выполнить препаровку чашечек и сегментарных сосудов в воротах почки. Таким образом, нижние группы больших чашечек, подлежавшие удалению с опухолью, были обработаны до этапа отсечения нижнего сегмента левой половины почки. Этот прием не потребовал тепловой ишемии, а клипсы Hem-o-lok позволили надежно герметизировать ЧЛС, не прибегая к интракорпоральному шву лоханки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Возможность репликации принципов традиционной онкологии в лапароскопической хирургии, привела к практически полному отказу от «открытых» операций при локализованных опухолях почки [9, 16-19]. В приведенном наблюдении выбор нестандартного доступа и нестандартное использование стандартных инструментов, позволили выполнить лапароскопическую сегментарную резекцию почки, несмотря на особенности строения органа.

ЛИТЕРАТУРА

1. Harris J, Robert E, Köllén B. Epidemiologic characteristics of kidney malformations. // Eur J Epidemiol. 2000. Vol. 16, N 11. P. 985-92.

2. Greene GF, Bissada NK, Madi R. Renal cell carcinoma with caval thrombus extending to the right atrium in a horseshoe kidney: A unique surgical challenge. // Can Urol Assoc J. 2009. Vol. 3, N 5. P. 55-57.

3. Glenn JF. Analysis of 51 patients with horseshoe kidney. // N Engl J Med. 1959. N 261. P. 684-687.

4. Lippe Bl, Geffner ME, Dietrich RB, Boechat MI, Kangarloo H. Renal malformations in patients with Turner syndrome: Imaging in 141 patients. // Pediatrics. 1988. Vol. 82, N 6. P. 852-856.

5. Гимпельсон Э.И. Аномалии почек: клиника, диагностика и лечение. М: Медицина, 1949. 286 c.

6. Руководство по урологии [Под ред. Н.А. Лопаткина]. В 3 томах. Т.2. М: Медицина, 1998. – 768 с.

7. Урология : учеб. для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по специальности 060101.65 «Лечеб. дело» по дисциплине «Урология» [под ред. Д. Ю. Пушкаря]. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. 384 с.

8. Petrovic M, Andrejevic V, Djurasic L, Stamenković V, Acimović M, Pejcić T, Dragoslav B, Hadzi-Djokić J.Tumors of the horseshoe kidney – characteristics and literature review. // Acta Chir Iugosl. 2012. Vol. 59, N 1. P. 53-55.

9. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов, 2014. – М., 2014. 968 c.

10. Molina WR, Gill IS. Laparoscopic partial nephrectomy in a horseshoe kidney. // J Endourol. 2003. Vol. 17, N 10. P. 905-906.

11. Lee YS, Yu HS, Kim MU, Jang HS, Lee DH, Yeom CD, Hwang JH, Ham WS.Retroperitoneoscopic partial nephrectomy in a horseshoe kidney. // Korean J Urol. 2011. Vol. 52, N 11. P. 795-797.

12. Benidir T, Coelho de Castilhio T, Cherubini G, Cherubini GR, de Almeida Luz M. Laparoscopic partial nephrectomy for renal cell carcinoma in a horseshoe kidney. // Can Urol Assoc J. 2014. Vol. 8, N 11-12. P. e918-920.

13. Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Широкорад В.И., Забродина Н.Б., Преснов К.С., Сергеев В.П., Новиков А.Б. Лапароскопическая геминефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря при уротелиальном раке подковообразной почки. // Урология. 2013. N 3. С. 92-94.

14. Нюшко К. М., Борисов М. А., Калпинский А. С., Алексеев Б. Я., Каприн А. Д. Резекция подковообразной почки у больной почечно-клеточным раком. // Экспериментальная и клиническая урология. 2015. N 1. С. 102-106.

15. Khan A, Myatt A, Palit V, Biyani Ch., Urol D. Laparoscopic heminephrectomy of a horseshoe kidney. // JSLS. 2011. Vol. 15, N 3. P. 415-420.

16. Галлямов Э.А., Сергеев В.П., Широкорад В.И. и др. Лапароскопическая резекция почки: рутинное вмешательство? (Опыт нескольких клиник) // Материалы первого интернационального и четвертого Российского конгресса по эндоурологии и новым технологиям, Батуми, Грузия, 30 октября – 1 ноября. 2014. С. 152-153.

17. Попов С.В., Галлямов Э.А., Луцевич О.Э., Преснов К.С., Новиков А.Б., Орлов И.Н., Забродина Н.Б. Методы гемостаза при эндовидеохирургических нефронсберегающих операциях на почках // Эндохирургия сегодня. 2012. № 2. С. 11-19.

18. Попов С.В., Новиков А.И., Скрябин О.Н., Зайцев Э.В. Эндовидеохирургическое лечение больных с опухолями почек. СПб.: СПбМАПО, 2011. 224с. 19. Gill IS, Kamoi K, Aron M, Desai MM. 800 Laparoscopic partial nephrectomies: A single surgeon series. // J Urol. 2010. Vol. 183, N 1. P. 34-41.

Статья опубликована в журнале»Экспериментальная и клиническая урология» №4 2015, стр.34-37

Анатомия и принципы удаления почки

АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ РЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ

А. Вид спереди. Б. Вид сбоку. В. Вид сзади. Почечная артерия делится на переднюю ветвь, несущую 3/4 объема крови из почечной артерии, и заднюю ветвь, по которой протекает остальной объем крови из почечной артерии. Бессосудистая зона между бассейнами передней и задней ветвей (зона Бределя) располагается по оси, соединяющей задние почечные чашечки (Brodel, 1901).

Читайте также:  Головокружение в положении лежа причины

От наиболее крупных ветвей почечной артерии — передней и задней — отходят 5 более мелких сегментарных ветвей: верхушечная (надворотная), верхняя, средняя, нижняя и задняя к одноименным сегментам почки.

Передняя ветвь почечной артерии. Верхушечная сегментарная артерия отходит от передней ветви почечной артерии и снабжает кровью верхушечный сегмент почки, нависающий в виде колпачка над воротами почки и расположенный медиальнее верхнего сегмента.

Верхняя и латеральная ветви верхней сегментарной артерии снабжают кровью верхний сегмент, ограниченный передней поверхностью почки и включающий в себя часть верхнего полюса почки и верхний отдел центральной части почки.
Средняя сегментарная артерия, отходящая от передней ветви почечной артерии, снабжает кровью средний сегмент почки и часть переднего ее отдела, расположенную между верхним и нижним сегментами.

Нижний сегмент включает весь нижний полюс почки, поэтому по размерам превосходит верхушечный сегмент. Нижний сегмент снабжается кровью из нижней сегментарной артерии, которая может отходить от почечной артерии, передней ее ветви, верхней сегментарной артерии, а также от почечной артерии вместе с другими сегментарными артериями. Проходя по передней поверхности почечной лоханки, нижняя сегментарная артерия делится на переднюю ветвь, питающую переднюю часть нижнего сегмента, и заднюю, расположенную позади шейки нижней почечной чашечки (в этом месте возможно случайное повреждение этой ветви) и снабжающую кровью небольшой участок ткани в заднем отделе почки.

Задняя ветвь почечной артерии. Задняя сегментарная артерия отходит от задней ветви почечной артерии и снабжает кровью задний сегмент почки, включающий весь задний отдел почки, за исключением полюсов. Задняя сегментарная артерия проходит позади верхней части лоханки, вблизи начала верхней чашечки (в этом месте возможно случайное повреждение артерии во время операции). Повреждение задней сегментарной артерии может возникнуть при резекции среднего или нижнего сегмента почки.

Почка состоит из долек, соответствующих почечным сосочкам, но кровоснабжение почки не совпадает с дольковым строением. При резекции почки или (чаще) при геминефрэктомии разрез проходит в плоскости между почечными дольками (колоннами Бертена) до дуговых сосудов, при этом повреждение междольковых сосудов сводится к минимуму. Дуговые сосуды перевязывают на стороне пересечения междольковой артерии — в этом случае максимально сохраняется кровообращение почечной паренхимы в зоне резекции.

Размеры артерии указывают на объем кровоснабжаемой паренхимы. Введение во время операции индигокармина в сегментарную артерию позволяет выяснить зону ее кровоснабжения.
Венозный отток

Правая почечная вена короче левой, не имеет притоков и впадает в нижнюю полую вену. Левая почечная вена длиннее правой. В левую почечную вену впадают надпочечниковая, нижняя диафрагмальная, яичковая (яичниковая) вены и одна из поясничных вен.

Поясничные вены представляют собой важный путь коллатерального кровообращения почки. Подобно межреберным венам, они располагаются в каждом межпозвоночном промежутке, 5 поясничных вен с каждой стороны соединяются с восходящей поясничной веной. С левой стороны восходящая поясничная вена, переходящая в непарную вену, располагается медиальнее, чем с правой. Эти вены проходят кпереди от тел позвонков, вглубь от симпатического ствола и окружены собственной фасцией большой поясничной мышцы.

Коллатеральное кровообращение через яичковую (яичниковую) и надпочечниковую вены приобретает большую роль после перевязки левой почечной вены. В этом случае кровообращение зависит от целостности яичковой (яичниковой) и надпочечниковой вен, а также от емкости венозного сплетения почечной капсулы и лоханки. Таким образом, левую почечную вену следует пересекать до мобилизации почки и проксимальнее впадения яичковой (яичниковой) и надпочечниковой вен. Яичковая (яичниковая) вена представляет собой основной путь венозного оттока, анастомозируя с притоками внутренней подвздошной вены, но этот путь функционирует лишь в случае недостаточности венозных клапанов. Левая надпочечниковая вена благодаря анастомозу с нижней диафрагмальной веной может служить обходным шунтом для почечной вены. Система почечной, непарной и поясничных вен может обеспечить отток венозной крови.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Оперативный доступ к почке без вскрытия почечной фасции можно создать 2 путями: через заднее и через переднее околопочечное пространство. Доступ к задней поверхности почки можно получить через заднее околопочечное пространство после рассечения тканей между задним листком почечной фасции (фасцией Героты) и поперечной фасцией; наличие между этими слоями жировой клетчатки облегчает доступ.

Доступ к передней поверхности почки и почечным сосудам возможен через переднее околопочечное пространство путем отведения медиально забрюшинной фасции вдоль брыжейки восходящей или нисходящей ободочной кишки (вместе с париетальной брюшиной) по белой линии Тольдта от переднего листка почечной фасции.

Резекция почки. В последние годы многие урологи стали выполнять резекцию почки не только при опухоли единственной почки, но также при небольших опухолях, выявленных благодаря широкому распространению УЗИ и других методов сканирования. При этом радикальная операция в сочетании с лимфаденэктомией не повышает показатель выживаемости, а экстракорпоральные вмешательства оказываются эффективными лишь в немногих случаях.

Нефролитотомия. Благодаря ударно-волновой литотрипсии и чрескожным методам лечения количество нефролитотомий и уретеролитотомий сократилось до такой степени, что в настоящее время молодых врачей стало трудно научить оперативным доступам к почке и мочеточнику. Тем не менее открытые операции остаются важным методом лечения при коралловидных камнях почки у маленьких детей, при почечных камнях, оставшихся после эндоскопических операций, и камнях на фоне обструкции мочевых путей.

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Больного тщательно обследуют, обращая особое внимание на состояние дыхательной системы. Определяют уровень креатинина в сыворотке крови, производят экскреторную урографию для оценки функционального состояния контралатеральной почки. При наличии показаний производят нефросцинтиграфию. Исследуют пораженную почку, с помощью КТ и МРТ оценивают объем и характер поражения.

При необходимости, помимо урографии и УЗИ, выполняют аортографию. Опухолевый тромб в почечной вене можно выявить с помощью КТ или МРТ брюшной полости с внутривенным контрастированием, иногда эти исследования дополняют нижней венокавографией. После исследований с внутривенным введением контрастного вещества обязательно определяют уровень креатинина в сыворотке крови. Частоту диагностических операций следует свести к минимуму.

Дифференциальный диагноз. При подозрении на объемное образование надпочечника, выявленное при УЗИ, проводят КТ, чтобы дифференцировать плотную ткань нейробластомы от кровоизлияния в надпочечник, которое имеет неоднородную кистозную структуру. КТ позволяет также выявить лимфомы и саркомы забрюшинного пространства. При односторонней опухоли Вильмса, подтвержденной с помощью экскреторной урографии и УЗИ, показана нефрэктомия. Если нефрэктомия технически невыполнима, после биопсии опухоли проводят курс химиотерапии с последующей нефрэктомией.

Читайте также:  Таблетки Ревалгин инструкция по применению, от чего помогает, показания и противопоказания к примене

При двусторонней опухоли Вильмса выполняют нефрэктомию с одной стороны и резекцию почки с другой или производят резекцию обеих почек; если операцию сразу выполнить невозможно, ее откладывают и выполняют после химиотерапии с предварительной биопсией. При опухоли единственной или сращенной почки выполняют резекцию почки, а если операция технически невыполнима, то предоперационную биопсию опухоли и химиотерапию. При пионефрозе производят чрескожную пункционную нефростомию и продолжают дренирование в течение 3 мес — до нефрэктомии.
инструменты

Основной набор инструментов; набор длинных инструментов для операций на органах мочеполовой системы; набор сосудистых инструментов для операций на органах мочеполовой системы; набор для торакотомии, если планируется резекция ребра; зажимы для почечной ножки Фергюсона и Лоусли, зажимы Сатинского, сосудистые зажимы, набор ранорасширителей; ретрактор Бальфура; кольцевой ранорасширитель для операций у детей; хирургические скобки; резиновые дренажные трубки или дренажные системы для активной аспирации.

Выбор доступа

Наилучший доступ у детей обычно достигается передним подреберным разрезом. У подростков и взрослых чаще всего используется боковой доступ (разрез обычно в десятом или одиннадцатом межреберье). Однако при согнутом положении тела, необходимом для бокового доступа, уменьшаются жизненная емкость легких и венозный возврат к сердцу, поэтому у тучных больных возможны серьезные осложнения. Другой недостаток бокового доступа в том, что почка обнажается до перевязки ее сосудов. Боковой доступ часто приводит к ослаблению мышц брюшной стенки из-за растяжения межреберных нервов. Преимущества боковых доступов к почке: простота рассечения тканей боковой стенки живота, непосредственное обнажение почки и отсутствие других органов и кровеносных сосудов в забрюшинном пространстве на пути к почке.

Поврежденную при осуществлении доступа плевру или брюшину можно легко ушить. Если доступ оказывается недостаточным, его можно расширить, резецировав ребро. Этим достигается возможность тщательного осмотра почки и выполнения необходимых хирургических манипуляций. Отведение почки кпереди обеспечивает достаточный обзор лоханки. Рану ушивают послойно с установлением дренажей.

Классический люмботомический разрез (боковой подреберный доступ) используется в случае, когда вероятна повторная операция, хотя этот разрез часто оказывается слишком низким. Альтернативы люмботомии — доступ с резекцией XII ребра или доступ в одиннадцатом межреберье. В сущности разрез в десятом межреберье не намного труднее, чем в одиннадцатом, но создает более широкий доступ к почке. Разумеется, расширенный торакоабдоминальный и задний лоскутный разрезы обеспечивают значительно лучший доступ к области почки при наличии опухоли больших размеров.

Передний доступ — поперечный, подреберный или срединный — оптимален для обнажения сосудистой ножки почки, что необходимо при травмах и опухолях почки. Этот доступ несколько сложнее бокового и связан с риском повреждения органов брюшной полости и образования послеоперационных спаек. При переднем доступе затруднен осмотр верхнего сегмента почки, почечная лоханка располагается под сосудистой ножкой, а при сопутствующей инфекции мочевых путей возможно инфицирование брюшной полости. Отграничение раны при переднем доступе применяется значительно чаще, чем при боковом. Задняя люмботомия позволяет быстрее обнажить почку и реже приводит к осложнениям, но недостаточна для широкой ее ревизии.

Мобилизация по кохеру

Для обнажения правой почки и надпочечника из чрезбрюшинного доступа необходима мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы по Кохеру.

А. Сначала ассистент приподнимает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, чтобы натянуть связки, фиксирующие ее в забрюшинном пространстве. Полукружным разрезом по ходу двенадцатиперстной кишки рассекают брюшину. Разрез продолжают медиально и кзади под верхними брыжеечными артерией и веной в направлении к правой желудочной артерии над двенадцатиперстной кишкой.
Б. Тупым путем отсепаровывают двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы от задней брюшной стенки, смещают их влево вместе с общим желчным протоком и главным панкреатическим протоком.

Сегменты почек

В почке 4 трубчатые системы: артерии, вены, лимфатические сосуды и почечные канальцы. Отмечается параллелизм между сосудами и экскреторным деревом (сосудисто-экскреторные пучки). Наиболее выражено соответствие между внутриорганными ветвями почечной артерии и почечными чашками. Исходя из этого соответствия, для хирургических целей в почке различают сегменты, составляющие сегментарное строение почки.

Различают пять сегментов в почке:

) верхний сегмент — соответствует верхнему полюсу почки;

, 3) верхний и нижний передние — расположены спереди лоханки;

) нижний сегмент — соответствует нижнему полюсу почки;

) задний сегмент — занимает две средние четверти задней половины органа между верхним и нижним сегментами.

мочеточник почка половой орган

Каждый сегмент объединяет 2-3 доли. Кровеносное русло почки представлено артериальными и венозными сосудами и капиллярами, по которым в течении суток проходит от 1500 до 1800 л крови. Кровь поступает по почечной артерии ,которая в воротах почки делится на переднюю и заднюю ветви. Встречаются добавочные артерии почки, которые вступают в ворота почки или проникают в почку через её поверхность.

В почечной пазухе передняя и задняя ветви поперечной артерии проходят впереди и позади почечной лоханки и делятся на сегментные артерии. Передняя ветвь отдаёт четыре сегментные артерии: к верхнему, верхнему переднему, нижнему переднему и нижнему сегментам.

Задняя ветвь почечной артерии продолжается в задний сегмент органа под названием задней сегментарной артерии. Сегментарные артерии почки ветвятся на междолевые артерии, которые идут между соседними почечными пирамидами в почечных столбах. На границе мозгового и коркового вещества междолевые артерии ветвятся и образуют дуговые артерии, располагающиеся над основанием почечных пирамид. От дуговых артерий в корковое вещество отходят многочисленные междольковые артерии, дающие начало приносящим клубочковым артериолам. Каждая приносящая клубочковая артериола распадается на каппиляры, петли которых образуют клубочек. Из него выходит выносящая клубочковая артериола , по диаметру меньшая, чем приносящая. Выйдя из клубочка выносящая клубочковая артериола распадается на капилляры, которые оплетают почечные канальцы, образуя капиллярную сеть коркового и мозгового вещества. Такое разветвление получило название чудесной сети.

Методология Исаака Ньютона
Введение всемирный тяготение ньютон закон Современная наука охватывает огромную отрасль знаний — около 15 тысяч дисциплин, которые в различной степени отдалены друг от друга. Современн .

Ссылка на основную публикацию
Сглаженные извилины головного мозга
Лиссэнцефалия и ее причины Лисснцефалия – врождённая патология, при которой у человека сглажены извилины или, в прямом смысле слова, нет...
Светодиодная фотодинамическая Led маска для омоложения кожи лица и накладкой для шеи Beauty Pro (7 ц
Новое в косметологии: фотодинамическая терапия В Туле появился прогрессивный и безопасный способ лечения проблем кожи — фотодинамическая терапия на аппарате...
Светолечение в физиотерапии показания и противопоказания, алгоритм проведения, светотепловые ванны
Лампы для прогрева тела (физиотерапии) Что такое лампы для прогрева: В недалеком прошлом для прогревания тела использовали «синюю лампу» –...
Сгусток крови из заднего прохода что это может быть
Ректальные кровотечения Кровотечение, кровь в стуле, примесь крови к испражнениям - один из часто встречающихся симптомов заболеваний прямой и ободочной...
Adblock detector