Этиология; Геморрагический инсульт; Справочник нозологий; Библиотека; Общество доказательной невроло

Этиология; Геморрагический инсульт; Справочник нозологий; Библиотека; Общество доказательной невроло

Внутримозговое кровоизлияние

Elias A. Giraldo

, MD, MS, California University of Science and Medicine School of Medicine

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (1)
  • Видео (0)
  • Изображения (3)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (0)

В большинстве случаев кровоизлияния развиваются в базальных ганглиях, долях большого мозга, мозжечке или мосте. Кровоизлияния могут возникать и в других областях ствола мозга или в среднем мозге.

Этиология

Внутримозговое кровоизлияние обычно развивается при разрыве атеросклеротически измененной небольшой артерии, стенка которой подверглась изменениям в результате длительного существующего повышения АД. Внутримозговые кровоизлияния при артериальной гипертензии обычно бывают обширными, единичными и очень тяжелыми. Другие устранимые факторы риска, которые способствуют развитию атеросклеротических гипертонических внутримозговых кровоизлияний, включают курение, ожирение и диета с высокой степенью риска (например, с высоким содержанием насыщенных жиров, транс-жиров и калорий). Тяжелую транзиторную артериальную гипертензию с развитием кровоизлияния могут спровоцировать кокаин и, иногда, другие симпатомиметические препараты.

Реже, внутричерепные кровоизлияния случаются в результате врожденной аневризмы, артериовенозных или других сосудистых мальформаций ( Сосудистые поражения мозга), травмы, микотической аневризмы, инфаркта головного мозга (геморрагического инфаркта), основной или метастатической опухоли мозга, избыточной антикоагуляционной терапии, дискразии крови, диссекции внутричерепных артерий, болезни Моямоя, нарушения гемостаза или сосудистой системы.

Сосудистые поражения мозга

Среди сосудистых мальформаций церебральных артерий чаще других встречаются артериовенозные мальформации и аневризмы.

Артериовенозные мальформации (АВМ): АВМ представляют собой переплетение расширенных кровеносных сосудов, в которых артерии непосредственно впадают в вены. АВМ чаще встречаются в месте разветвления мозговых артерий, обычно в пределах паренхимы мозга лобно-теменной области, лобной доли, латеральной части мозжечка или на поверхности затылочной доли. АВМ могут также локализоваться внутри твердой мозговой оболочки. АВМ могут кровоточить или непосредственно сдавливать ткань мозга, приводя к возникновению судорожного синдрома или развитию ишемии.

Они могут быть случайной находкой при проведении нейровизуализации; КТ с контрастным усилением или без него позволяет выявить АВМ размером > 1 см в диаметре. Диагноз необходимо подтвердить с помощью МРТ. Иногда на АВМ может указывать ощущение шума в голове. Для подтверждения диагноза и оценки возможности оперативного лечения АВМ необходима ангиография.

Эмболизация поверхностных АВМ размером > 3 см в диаметре возможна при применении комбинированных вмешательств с использованием микрохирургических, радиохирургических и эндоваскулярных методик. Для лечения глубоко расположенных АВМ или образований размером 3 см в диаметре применяются стереотаксическая радиохирургия, эндоваскулярные методы лечения (например, предрезекционная эмболизация или тромбирование АВМ через внутриартериальный катетер) или коагуляция сфокусированным протонным лучом. (См. также Рекомендации по лечению внутричерепных артериовенозных мальформаций Совета по инсульту американской Ассоциации по изучению инсульта (American Stroke Association) (Recommendations for the management of intracranial arteriovenous malformations)).

Аневризмы: Аневризмы представляют собой очаговые расширения артерий. Распространенность аневризм в популяции составляет примерно 5%.

Наиболее частыми причинами формирования аневризм являются артериосклероз, артериальная гипертензия и наследственные заболевания соединительной ткани (в частности, синдром Элерса-Данлоса, эластическая псевдоксантома, аутосомно-доминантный поликистоз почек). Иногда, септические эмболы индуцируют развитие микотических аневризм.

Чаще всего церебральные аневризмы имеют 2,5 см в диаметре, являются мешотчатыми (не веретеновидными) по форме, иногда с одним или несколькими выпячиваниями с истонченной стенкой (аневризма в форме грозди).

Большинство аневризм локализуется по ходу средних или передних мозговых артерий или соединительных ветвей вилизиева круга, особенно, в местах бифуркации артерий. Микотические аневризмы обычно развиваются дистальнее первой бифуркации артериальных ветвей вилизиева круга.

Многие аневризмы протекают бессимптомно, но в некоторых случаях отмечаются симптомы, обусловленные сдавлением прилежащих структур. Глазодвигательные параличи, диплопия, косоглазие и боль в области глазницы могут указывать на сдавление III, IV, V или VI пар черепных нервов. Потеря зрения и битемпоральный дефект полей зрения могут указывать на сдавление перекреста зрительных нервов.

Кровоизлияние из аневризмы в субарахноидальное пространство вызывает симптомы субарахноидального кровоизлияния. Перед разрывом, аневризмы иногда могут вызывать сторожевую (предупредительную) головную боль из-за болезненного расширения аневризмы или попадании крови в субарахноидальное пространство. Действительный разрыв аневризмы сопровождается внезапной, очень сильной головной болью (громоподобная головная боль).

Аневризмы бывают случайными находками при нейровизуализации.

Для верификации диагноза аневризмы необходима ангиография, КТ- или МР-ангиография.

Если размер бессимптомной аневризмы в зоне кровоснабжения передней мозговой артерии составляет 7 мм, то риск разрыва считается низким и не оправдывает рисков, сопряженных с немедленной хирургическим лечением. Таких пациентов необходимо наблюдать и периодически проводить повторную нейровизуализацию. Если у больного выявлена аневризма более крупных размеров, с локализацией в вертебробазилярном бассейне, или при наличии симптомов кровотечения или сдавления прилежащих структур мозга, то, при возможности, можно попытаться провести эндоваскулярную терапию.

Читайте также:  Боли в; плечевом суставе причины, симптомы и; диагностика

Нередко лобарные внутримозговые кровоизлияния (гематомы в долях мозга, кнаружи от базальных ганглиев) являются следствием амилоидной ангиопатии, которая развивается при отложении амилоида в артериях головного мозга (церебральная амилоидная ангиопатия), поражающей преимущественно людей старческого возраста. Лобарные кровоизлияния могут быть множественными и рецидивирующими.

Патофизиология

Кровь из внутримозговой гематомы накпливается в виде объемного образования, которое расслаивает и сдавливает прилежащую ткань мозга, вызывая неврологические нарушения. Большие гематомы вызывают повышение внутричерепного давления. Давление, создаваемое супратенториальной гематомой и сопутствующим отеком мозга, может привести к транстенториальному грыжеобразованию в мозге ( Вклинение головного мозга.), вызывающему сдавление ствола мозга и часто – вторичные кровоизлияния в среднем мозге и мосте.

Если кровь прорывается в желудочковую систему (внутрижелудочковое кровоизлияние), то может развиться острая окклюзионная гидроцефалия. Мозжечковые гематомы могут увеличиваться и блокировать 4-ый желудочек с развитием острой гидроцефалии или сдавливать ствол мозга. Гематомы мозжечка размером > 3 см в диаметре могут вызывать смещение срединных структур мозга или грыжеообразование.

Грыжеообразование мозга, кровоизлияние в средний мозг или варолиев мост, внутрижелудочковое кровоизлияние, острая гидроцефалия или сдавление ствола могут сопровождаться нарушением сознания, комой и привести к гибели больного.

Клинические проявления

Симптомы внутричерепного кровоизлияния обычно начинаются с внезапной головной боли, нередко во время нагрузки. Тем не менее, у пожилых людей головная боль может быть умеренной или отсутствовать. Часто развивается потеря сознания в течение нескольких секунд или минут. Часто также наблюдаются тошнота, рвота, бред, и очаговые или генерализованные судорожные припадки.

Неврологические расстройства, как правило, внезапные и прогрессивные. Обширные кровоизлияния в полушариях вызывают гемипарез, а в задней ямке – симптомы поражения мозжечка или ствола (насильственное отведение глазных яблок или офтальмоплегия, стерторозное [храпящее] дыхание, точечные зрачки, кома).

Обширные кровоизлияния более, чем у половины больных заканчиваются летальным исходом в течение нескольких дней. У выживших пациентов сознание возвращается и неврологический дефицит постепенно регрессирует по мере рассасывания излившейся крови. Иногда у пациентов остаточный неврологический дефицит оказывается на удивление небольшим, поскольку кровоизлияние в меньшей степени приводит к повреждению головного мозга, чем инфаркт.

Менее обширные кровоизлияния могут вызывать очаговую симптоматику без нарушения сознания, с умеренной головной болью и тошнотой или без них. Симптомы могут быть такими же, как и при ишемическом инсульте.

Диагностика

Кровоизлияние в мозг следует заподозрить при внезапном появлении головной боли, очаговой неврологической симптоматики и нарушении сознания, особенно у больных с факторами риска.

Внутримозговое кровоизлияние следует отличать от

Другие причины острых неврологических нарушений (например, эпилептический припадок, гипогликемия)

Уровень глюкозы в крови должен быть немедленно измерен у постели больного.

Необходимо немедленно провести КТ или МРТ. Нейровизуализация, как правило, является диагностической. При отсутствии признаков кровоизлияния по данным нейровизуализации и наличии клинических данных в пользу субарахноидального кровоизлияния необходимо выполнить люмбальную пункцию. КТ-ангиография, выполненная через несколько часов после начала кровотечения, может показать области, где возникло кровоизлияние и образование сгустка (признак в виде пятна). Этот симптом указывает на то, что кровотечение продолжается, и предполагает, что гематома будет расширяться, и приведет к неблагоприятному результату.

Лечение

В некоторых случаях – хирургическое лечение (например, в большинстве случаев при кровоизлияниях в мозжечок размерами > 3 см)

Лечение включает в себя поддерживающую терапию и контроль устранимых факторов риска.

Антикоагулянты и антиагреганты противопоказаны. Если пациенты употребляли антикоагулянты, для нейтрализации антикоагуляционных эффектов, по возможности, назначают свежезамороженную плазму, концентрат протромбинового комплекса, витамин К или переливание тромбоцитов по показаниям. Около 60% дабигатрана можно вывести при гемодиализе.

В соответствии с рекомендациями руководства Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации инсульта от 2015 года, повышеное артериальное давление может быть безопасно снижено до уровня систолического АД 140 мм рт. ст., если систолическое АД находится в пределах от 150 мм рт. ст. до 220 мм рт. ст., и если нет противопоказаний для неотложной антигипертензивной терапии (1). Если систолическое АД > 220 мм рт. ст., лечение гипертонии можно проводить агрессивно путем непрерывной внутривенной инфузии; в таких случаях, следует осуществлять частый контроль систолического АД. Вначале внутривенно вводится никардипин (в РФ не зарегистрирован) в дозе 2,5 мг/ч; затем доза увеличивается на 2,5 мг/ч через каждые 5 минут до достижения максимальной дозы 15 мг/ч; целью является снижение систолического артериального давления на 10–15%.

Читайте также:  Периферический рак легкого - причины, симптомы, диагностика и лечение

Гематома полушарий мозжечка диаметром > 3 см может вызвать смещение срединных структур и грыжеобразование поэтому хирургическое удаление гематомы часто может оказаться жизнеспасающей операцией. Раннее удаление больших лобарных гематом также может увеличить выживаемость, однако в этих случаях часто развивается повторное кровоизлияние, что может привести к увеличению неврологических нарушений. Раннее удаление глубоких гематом проводится редко, поскольку хирургическое лечение сопряжено с высокой летальностью и формированием выраженных неврологических нарушений. Противосудорожные препараты обычно не используются профилактически; они используются, только если у пациента случился приступ.

Справочные материалы по лечению

1. Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, et al: Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 46:2032–2060, 2015. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000069.

Основные положения

При внутримозговом кровоизлиянии, часто возникают внезапные острые симптомы (например, внезапная головная боль, потеря сознания, рвота), но головная боль может отсутствовать (особенно у пожилых людей), а также мелкие кровоизлияния могут имитировать ишемический инсульт.

Немедленно выполняют КТ или МРТ, а также анализ на уровень глюкозы у постели больного.

Основная поддерживающая терапия может включать нейтрализацию действия антикоагулянтов и снижение АД, если систолическое АД > 150 мм. рт. ст.; если систолическое давление > 220 мм. рт. ст. – рассматривают агрессивное снижение АД путем непрерывной внутривенной инфузии никардипина.

Рассматривают хирургическое удаление гематом лобных отделов головного мозга и гематом размером > 3 см в полушарии мозжечка.

Внутримозговое кровоизлияние (I61)

Исключены: последствия кровоизлияния в мозг (I69.1)

Поиск в MKБ-10

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

— код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

I61 Внутримозговое кровоизлияние

Нарушение здоровья, относящееся к группе цереброваскулярные болезни

2 358 062 людям подтвержден диагноз Внутримозговое кровоизлияние

1 027 917 умерло с диагнозом Внутримозговое кровоизлияние

43.59 % смертность при заболевании Внутримозговое кровоизлияние

Заполните форму для подбора врача

Форма отправлена

Мы свяжемся с вами сразу, как найдем подходящего специалиста

Диагноз Внутримозговое кровоизлияние ставится мужчинам на 18.61% чаще чем женщинам

1 279 378

мужчин имеют диагноз Внутримозговое кровоизлияние. Для 548 278 из них этот диагноз смертелен

смертность у мужчин при заболевании Внутримозговое кровоизлияние

1 078 684

женщин имеют диагноз Внутримозговое кровоизлияние Для 479 639 из них этот диагноз смертелен.

смертность у женщин при заболевании Внутримозговое кровоизлияние

Группа риска при заболевании Внутримозговое кровоизлияние мужчины в возрасте 60-64 и женщины в возрасте 80-84

Заболевание чаще всего встречается у мужчин в возрасте 60-64

У мужчин заболевание реже всего встречается в возрасте

У женщин заболевание реже всего встречается в возрасте

Заболевание чаще всего встречается у женщин в возрасте 80-84

Особенности заболевания Внутримозговое кровоизлияние

Отсутствие или низкая индивидуальная и общественная опасность

Краткое описание

Внутримозговое кровоизлияние — локальное кровотечение из кровеносных сосудов в пределах паренхимы мозга, обусловленное разрывом патологически изменённых стенок церебральных сосудов или просачиванием плазмы и форменных элементов сквозь стенку сосудов.

Читайте также:  Idabounchar — электрошокер во влагалище

Этиология

К предрасполагающим факторам относят:

  • Аневризма сосуда – выпячивание стенки сосуда вследствие ее истончения или растяжения.
  • Сосудистая мальформация – аномальное строение и коммуникации сосудов головного мозга.
  • Васкулит – воспаление стенки сосуда.
  • Атеросклеротическое повреждение стенки сосуда.

Однако одних только предрасполагающих факторов недостаточно. Для разрыва сосуда должен воздействовать инициирующий фактор:

  • гипертонический криз (часто у пожилых);
  • нарушения свертываемости крови;
  • ряд наркотических веществ, которые нарушают тонус сосудов;
  • внутриопухолевое кровоизлияние.

Развитие болезни — патогенез

Основным патогенетическим фактором кровоизлияния являются артериальная гипертензия и гипертонические кризы, при которых возникают спазмы или параличи мозговых артерий и артериол. Обменные нарушения, возникающие в очаге ишемии (сниженного кровоснабжения), способствуют дезорганизации стенок сосудов, которые в этих условиях становятся проницаемыми для плазмы и эритроцитов – так называемое диапедезное кровотечение. Одновременное развитие спазма многих сосудистых ветвей в сочетании с проникновением крови в мозговое вещество может привести к образованию обширного очага кровоизлияния, а иногда и множественных очагов. В основе гипертонического криза может быть резкое расширение артерий с увеличением мозгового кровотока, обусловленное срывом его саморегуляции при высоком артериальном давлении. В этих условиях артерии утрачивают способность к сужению и пассивно расширяются. Под повышенным давлением кровь заполняет не только артерии, но и капилляры и вены. При этом повышается проницаемость сосудов, что приводит к просачиванию плазмы крови и эритроцитов. В механизме возникновения такого диапедезного кровотечения задействовано нарушение взаимосвязи между свертывающей и противосвертывающей системами крови. В патогенезе разрыва сосудов играют роль и функционально-динамические нарушения сосудистого тонуса. Паралич стенки мелких мозговых сосудов ведет к острому нарастанию проницаемости сосудистых стенок и выходу плазмы крови из сосудистого русла.

Клиническая картина

Симптомы кровоизлияния делятся на две группы: общемозговые и очаговые.

Быстрое прогрессирование общемозговой симптоматики в самом начале говорит о неблагоприятном прогнозе, ведь параличи и другие неврологические нарушения просто не успевают развиться.

К общемозговым симптомам относят:

  1. Сильную головную боль, а в случае субарахноидального кровоизлияния – резчайшую, до крика, по типу «удара».
  2. Тошноту и рвоту, иногда рвоту без предшествующей тошноты, «фонтаном». Это говорит о раздражении кровью ядер черепно-мозговых нервов и о резком повышении внутричерепного давления.
  3. Головокружение.
  4. Покраснение лица и конечностей, «апоплексическое» лицо.
  5. Постепенное угнетение сознания, сонливость, затруднение контакта, пациент «загружается», в тяжёлых случаях развивается мозговая кома.
  6. Появление эпилептиформных судорог, что может говорить о прорыве крови в желудочки мозга, в тяжёлых случаях – потеря сознания, появлении анизокории – расширения зрачка с одной стороны, что говорит о том, что головной мозг подвергся сдавливанию и смещению, развилось состояние его отёка – набухания. В таком случае очень вероятно вклинение миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие, паралич жизненно важных центров кровообращения и дыхания, расположенных в продолговатом мозге и летальный исход.

Если пациент остался жив, ситуация стабилизирована, то через некоторое время вследствие гибели нейронов становятся заметны очаговые симптомы, которые зависят от локализации кровоизлияния. Это могут быть:

  1. Контралатеральные (противоположные стороне поражения) полные параличи и частичные (парезы) мышц конечностей и лица.
  2. Расстройства речи (афазия), как при восприятии, так и при произнесении речи. В первом случае афазия именуется сенсорной (чувствительной), во втором – моторной (двигательной). Так как речь человека чрезвычайно сложна, то чаще всего имеется сенсомоторная афазия, выраженная по-разному.
  3. Различные глазодвигательные расстройства (отведение яблока в сторону, т. е. нарушение взора), анизокория (зрачки разного диаметра).
  4. Снижение чувствительности на различных участках, нарушение чувствительности, онемение.
  5. Недержание мочи и кала.
  6. Различные нарушения психики, адекватности поведения, памяти, целенаправленности действий, интеллекта. Это случается при кровоизлиянии в лобные доли. Например, пациент может вначале встать, затем помочиться, а уже затем расстегнуть штаны и зайти в туалет. Такой симптомокомплекс именуется «лобной психикой».
  7. Симптомы раздражения оболочек (менингеальная симптоматика), с напряжением затылочных мышц, свето – и звукобоязнью, общей гиперестезией.
  8. Гипертермия, или повышение температуры тела вследствие изменения установочной точки температуры тела «отказом центра терморегуляции». Злокачественная гипертермия чрезвычайно опасна, и свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания.
Ссылка на основную публикацию
Эритроциты, их структура, свойства и функции
Эритроциты свойства и функции Цельная кровь состоит из жидкой части (плазмы) и форменных элементов, к которым относят эритроциты, лейкоциты и...
Энцефалопатия — Симптомы, лечение — Медицинский справочник АМК
Хронические сосудистые заболевания головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия. Библиотека врача-специалиста Данное издание, подготовленное ведущими сотрудниками ФГБНУ "Научный центр неврологии", представляет собой...
Энцефалопатия беременных и ее проявления Сайт для беременных и мам!
Гидроцефалия Оглавление Причины гидроцефалии Классификация заболевания Симптомы и признаки гидроцефалии Диагностика гидроцефалии Лечение гидроцефалии Профилактика и последствия гидроцефалии Почему стоит...
Эрозия шейки матки лечить или не лечить Medical On Group Санкт-Петербург
Эрозия. Прижигание шейки матки. - отзыв Эрозия в 18 лет не приговор. Лечение. Прижигание. Последствия. Всем доброго времени суток! К...
Adblock detector