Хирургия Спонтанный пневмоторакс

Хирургия Спонтанный пневмоторакс

Пневмоторакс

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости, которое приводит к сдавливанию легкого. В норме легкое и внутренняя поверхность грудной клетки покрыты оболочкой – плеврой. Между листками плевры существует небольшое пространство – плевральная полость. Листки плевры гладкие и покрыты специальной жидкостью, что снижает трение при дыхательных движениях. Плевральная полость герметична, давление в ней отрицательное – такие условия необходимы для функционирования легких. При пневмотораксе воздух проникает в плевральную полость, в результате чего легкое сжимается.

Пневмоторакс возникает при повреждениях грудной клетки и легких, а также при некоторых заболеваниях легких (например, туберкулезе, воспалении легких). Небольшое скопление воздуха может рассасываться самостоятельно, более крупный пневмоторакс грозит нарушением функции легкого, сердечной деятельности, сдавливанием крупных сосудов. Пневмоторакс относится к неотложным состояниям и в некоторых случаях при отсутствии лечения может привести к гибели пострадавшего.

Лечение пневмоторакса хирургическое и состоит в выведении воздуха из плевральной полости.

Воздух в плевральной полости.

  • Боль в груди на стороне пораженного легкого.
  • Одышка, выраженность которой зависит от степени нарушения функции легкого и наличия заболеваний легких.
  • Ощущение нехватки воздуха.

Общая информация о заболевании

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости, которое вызывает сдавливание легкого. Наружная поверхность легких и внутренняя поверхность грудной клетки покрыта специальной оболочкой – плеврой. Между листками плевры находится плевральная полость – небольшое пространство, в котором в норме давление отрицательное (ниже атмосферного), это необходимо для осуществления дыхательных движений легкими. При пневмотораксе герметичность плевральной полости нарушается, в нее попадает воздух, и давление в плевральной полости повышается (стремится приблизиться к атмосферному). В результате легкое сжимается, нарушается его дыхательная функция. При крупном пневмотораксе сдавливаются крупные сосуды, сердца, что может приводить к остановке дыхания и сердечной деятельности.

Существует несколько видов пневмоторакса, в зависимости от вызвавших его причин.

  • Первичный спонтанный пневмоторакс. Чаще бывает у высоких и худых молодых людей без каких-либо заболеваний легких. Спонтанный пневмоторакс может возникать в результате разрыва пузырьков, которые располагаются ближе к поверхности легкого. Причина появления таких пузырьков у людей, которые не имеют хронических заболеваний легких, до конца неизвестна. Чаще они разрываются при изменении давления во время подводного плавания, при полетах, при напряжении от физических нагрузок.
  • Спонтанный пневмоторакс у людей с заболеваниями легких (вторичный). Возникает как осложнение различных заболеваний легких. Воздух попадает в плевральную полость при разрыве растянутых, поврежденных альвеол (легочные пузырьки, в которых происходит газообмен). Он протекает более тяжело, так как функция легких уже нарушена имеющимся заболеванием.
  • Вторичный пневмоторакс может возникать при этих и других болезнях легких:
    • Эмфизема – заболевание, при котором увеличивается воздушность легочной ткани. В мелких бронхах и альвеолах задерживается воздух, который не участвует в газообмене. Это приводит к раздуванию легких, снижению эластичности ткани, нарушению их функции. Одной из причин развития эмфиземы является длительный воспалительный процесс в легких.
    • Туберкулез – инфекционное заболевание, которое вызывается микобактериями туберкулеза. Передается воздушно-капельным путем. При туберкулезе может наблюдаться поражение легких, костей, мочеполовой системы, глаз, нервной системы и других органов.
    • Пневмония – воспаление легких, к которому могут приводить различные возбудители инфекции.
    • Рак легких – злокачественная опухоль легких, вызывающая разрушение легочной ткани.
  • Травматический пневмоторакс. Возникает в результате повреждения легких (например, осколками сломанных ребер), что приводит к выходу воздуха из легкого в плевральную полость, либо при ранениях грудной клетки, которые проникают в плевральную полость (например, огнестрельные, ножевые ранения). В этом случае воздух из окружающей среды попадает в плевральную полость, что и приводит к пневмотораксу.

Крупный пневмоторакс при отсутствии лечения вызывает серьезные нарушения, которые могут привести к гибели пострадавшего. К ним относятся:

  • снижение уровня кислорода в крови;
  • остановка сердца;
  • нарушение дыхания.

В случае необходимости лечебные мероприятия, направленные на ликвидацию пневмоторакса, проводятся незамедлительно.

Кто в группе риска?

  • Мужчины (у них пневмоторакс возникает чаще, чем у женщин).
  • Люди в возрасте 20-40 лет, имеющие высокий рост или избыточную массу тела.
  • Страдающие заболеваниями легких.
  • Курящие.
  • Перенесшие пневмоторакс в прошлом – он может возникать повторно в том же или противоположном легком.

Диагностика пневмоторакса основана на характерных жалобах пациента, истории заболевания, рентгенографии органов грудной клетки. При необходимости выполняют компьютерную томографию.

  • Рентгенография органов грудной клетки. Позволяет выявить пневмоторакс, его размеры, степень сдавливания легкого, другие заболевания легких, повреждение ребер. Это недорогой и очень информативный метод исследования.
  • Компьютерная томография органов грудной клетки. Более точный метод исследования, основанный на действии рентгеновского излучения. После компьютерной обработки данных получаются послойные изображения внутренних органов, что значительно помогает в диагностике.

Пневмоторакс часто возникает при различных травмах и заболеваниях органов грудной клетки. Данные состояния требуют лабораторной диагностики для выявления основных показателей деятельности организма. Проводятся следующие анализы:

  • Общий анализ крови. Определяется количество эритроцитов,тромбоцитов, лейкоцитов, содержание гемоглобина в эритроцитах. Данный анализ позволяет оценить выраженность анемии (уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина в крови, в результате чего снижается и доставка кислорода и питательных веществ к тканям), которая может возникать в результате кровотечения. Уровень лейкоцитов повышается при различных воспалительных заболеваниях.
  • Общий анализ мокроты. Может потребоваться при заболеваниях легких. Мокрота – отделяемое из легких и дыхательных путей, которое появляется при различных заболеваниях (например, воспалении легких, туберкулезе). Определение ее основных свойств (цвета, характера мокроты, реакции среды) помогает в диагностике данных заболеваний.

Тактика лечения зависит от размеров пневмоторакса. Небольшое количество воздуха может рассасываться без проведения каких-либо манипуляций, тогда осуществляется наблюдение за состоянием пациента, выполняются необходимые рентгенологические исследования легких. В остальных случаях проводится хирургическое лечение.

Пневмоторакс является неотложным состоянием, поэтому лечение начинается сразу же после его выявления. Целью является ликвидация воздуха в плевральной полости. Для этого делают пункцию (прокол) и удаляют воздух. Также удаление воздуха выполняется с помощью специальной трубки (дренажа): один ее конец вводится в плевральную полость, а другой присоединяется к аппарату, который выводит из нее лишний воздух. Вместо аппарата часто используется клапанный механизм, позволяющий воздуху выходить наружу, но не пропускающий его в плевральную полость. В результате легкое расправляется.

В некоторых случаях требуется оперативное лечение, которое может быть проведено через небольшие разрезы с использованием эндоскопа (специальной гибкой трубки, оснащенной видеокамерой и набором инструментов) либо путем вскрытия грудной полости.

Специфической профилактики пневмоторакса не существует, однако риск возникновения пневмоторакса снижает отказ от курения.

Людям с заболеваниями легких следует регулярно проходить обследования.

Рекомендуемые анализы

  • Общий анализ крови
  • Общий анализ мокроты

Основные принципы хирургического лечения спонтанного пневмоторакса

Хирургическая тактика при спонтанном пневмотораксе заключается в следующем. После физикального и полипозиционного рентгенологического исследования, позволяющего оценить степень коллапса легкого, наличия сращений, жидкости, смещения средостения, необходимо выполнить пункцию или дренирование плевральной полости.

Читайте также:  Гистеросальпингография (ГСГ) маточных труб показания и противопоказания, подготовка и осложнения

При первом эпизоде пневмоторакса возможна попытка консервативного лечения – пункции или дренирования плевральной полости. Если проведенное лечение эффективно, необходимо выполнить СКТ, и в случае выявления булл, эмфиземы и интерстициальных заболеваний легкого необходимо рекомендовать плановую операцию. Если же изменений паренхимы легкого, подлежащих хирургическому лечению нет, то можно ограничиться проведенным консервативным лечением, рекомендовав больному соблюдение режима физической активности и СКТ-контроль раз в год. Если же дренирование не привело к расправлению легкого и в течение 72 часов сохраняется поступление воздуха по дренажам, показана срочная торакоскопическая операция.

При рецидиве пневмоторакса показана операция, однако, всегда предпочтительно сначала выполнить дренирование плевральной полости, добиться расправления легкого, затем сделать СКТ, оценить состояние легочной ткани, обращая особое внимание на признаки диффузной эмфиземы, ХОБЛ интерстициальных заболеваний и процессов деструкции легочной ткани; а операцию выполнить в плановом порядке. Предпочтительным доступом является торакоскопический. Исключением остаются редкие случаи осложненного течения пневмоторакса (продолжающееся массивное внутриплевральное кровотечение, фиксированный коллапс легкого), непереносимость однолегочной вентиляции.

Оперативные приемы при хирургическом лечении пневмоторакса можно условно разделить на три этапа:

операция на измененном участке легкого,

облитерация плевральной полости.

Методика ревизии при спонтанном пневмотораксе.

Торакоскопическая ревизия позволяет не только визуализировать характерные для той или иной болезни изменения легочной ткани, но и при необходимости получить биопсийный материал для морфологической верификации диагноза. Тщательная оценка выраженности эмфизематозных изменений дает возможность прогнозировать риск рецидива пневмоторакса и принять обоснованное решение о виде операции, направленной на облитерацию плевральной полости.

Успех операции в наибольшей степени зависит от того, удалось ли найти и ликвидировать источник поступления воздуха. Часто встречающееся мнение о том, что при торакотомии легче обнаружить источник поступления воздуха, верно лишь отчасти. Многие исследователи отмечают, что независимо от способа ревизии, в 6 – 8 % случаев спонтанного пневмоторакса источник поступления воздуха обнаружить не удается. Как правило, эти случаи связаны с поступлением воздуха через микропоры неразорванной буллы или возникают при отрыве тонкой плевральной спайки. Для обнаружения источника поступления воздуха целесообразен следующий прием. В плевральную полость наливаем 250 – 300 мл стерильного раствора. Хирург поочередно прижимает все подозрительные участки эндоскопическим ретрактором, погружая их в жидкость. Анестезиолог соединяет открытый бронхиальный канал интубационной трубки с мешком Амбу и по команде хирурга делает небольшой вдох. Как правило, при тщательной последовательной ревизии легкого удается обнаружить источник поступления воздуха. Как только удастся увидеть цепочку пузырьков, поднимающуюся от поверхности легкого, следует, осторожно манипулируя ретрактором, развернуть легкое так, чтобы источник поступления воздуха оказался как можно ближе к поверхности стерильного раствора. Не извлекая легкое из-под жидкости, необходимо захватить его дефект атравматическим зажимом и убедиться в том, что поступление воздуха прекратилось. После этого плевральную полость осушают и приступают к ушиванию дефекта или к резекции легкого. Если, несмотря на тщательную ревизию, источник поступления воздуха обнаружить не удалось, необходимо не только устранить имеющиеся неповрежденные буллы и блебы, но и, в обязательном порядке, создать условия для облитерации плевральной полости – выполнить плевродез или эндоскопическую париетальную плеврэктомию.

Легочный этап операции.

Операцией выбора является резекция измененного участка легкого (краевая, клиновидная), которая выполняется с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов, обеспечивающих формирование надежного герметичного механического шва.

В ряде случаев возможно выполнение следующих вмешательств:

1. Электрокоагуляция блебов

2. Вскрытие и ушивание булл

3. Пликация булл без вскрытия

4. Анатомическая резекция легкого

При блебах можно выполнить электрокоагуляцию, ушить дефект легкого или произвести резекцию легкого в пределах здоровой ткани. Электрокоагуляция блеба – наиболее простая и, при тщательном соблюдении методики, надежная операция. Прежде чем коагулировать поверхность блеба, необходимо тщательно коагулировать его основание. После коагуляции подлежащей легочной ткани приступают к коагуляции самого блеба, при этом следует стремиться к тому, чтобы стенка блеба «приваривалась» к подлежащей легочной ткани, пользуясь для этого бесконтактным режимом коагуляции. Шов необходимо наложить на 0,5 см ниже основания блеба и перевязать легочную ткань с обеих сторон, после чего блеб можно коагулировать или отсечь.

При буллах следует выполнять эндоскопическое прошивание подлежащей паренхимы или резекцию легкого при помощи эндостеплера. Коагуляцию булл применять нельзя. При разрыве единичной буллы размером не более 3 см можно прошить несущую буллу легочную ткань ручным швом или аппаратом EndoStitch. При наличии множественных булл или блебов, локализованных в одной доле легкого, при разрыве единичных гигантских булл следует выполнить атипичную резекцию легкого в пределах здоровой ткани при помощи эндоскопического сшивающего аппарата. Чаще при буллах приходится выполнять краевую резекцию, реже – клиновидную. При клиновидной резекции 1-го и 2-го сегментов необходимо максимально мобилизовать междолевую борозду и выполнить резекцию последовательным наложением сшивающего аппарата от корня к периферии легкого по границе здоровых тканей.

Эндоскопическая анатомическая резекция легкого технически сложна и требует большого количества дорогостоящих расходных материалов. Видеоассистированная лобэктомия из мини-доступа лишена этих недостатков, а течение послеоперационного периода не отличается от такового при эндоскопической лобэктомии.

Методика заключается в следующем. Оптическую систему вводят в 7-8 межреберье по передней подмышечной линии и производят тщательную визуальную ревизию легкого. Следующий торакопорт устанавливают в 8-9 межреберье по задней подмышечной линии. Производят выделение доли из спаек и разрушают легочную связку. Затем определяют межреберье, наиболее удобное для манипуляций на корне доли, и по нему выполняют мини-торакотомию длиной 4-5 см, через которую проводят стандартные хирургические инструменты – ножницы, легочный зажим и диссекторы. Пересечение сосудов осуществляют с помощью аппарата УДО-38, с обязательной дополнительной перевязкой центральной культи сосуда.

Бронх тщательно выделяют из окружающей клетчатки и лимфоузлов, затем прошивают аппаратом УДО-38 и пересекают.

Особые технические сложности представляет собой пневмоторакс, вызванный диффузной эмфиземой легкого. Попытки простого ушивания разрыва эмфизематозной легочной ткани, как правило, бесперспективны, так как каждый шов становится новым и весьма сильным источником поступления воздуха. В связи с этим следует отдавать предпочтение современным сшивающим аппаратам, использующим кассеты с прокладками – например, Duet TRS, либо накладывать швы на прокладках. В качестве прокладки могут быть использованы как синтетические материалы, например, Gore-Tex, так и свободные лоскуты биологических тканей, например, лоскут плевры. Хорошие результаты дает укрепление шва аппликацией пластины Tahocomb или клеем BioGlue.

Хирургическое лечение пневмоторакса

ПЕРВИЧНЫЙ СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Первичный спонтанный пневмоторакс возникает с частотой от 1 до 18 случаев на 100 000 населения в год (в зависимости от пола). Обычно он появляется у высоких, худых молодых людей в возрасте от 10 до 30 лет и редко бывает у людей старше 40 лет. Курение сигарет увеличивает риск возникновения пневмоторакса примерно в 20 раз (в зависимости от числа выкуренных сигарет).

Читайте также:  Пустырника экстракт Эвалар в Эциклопедии РЛС

Хотя у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом не бывает клинически явной легочной патологии, у 76-100% таких больных во время видеоторакоскопии обнаруживаются субплевральные буллы, а при открытой торакотомии они выявляются у 100% больных. В контралатеральном легком буллы обнаруживаются у 79-96% больных. Компьютерная рентгеновская томография грудной клетки обнаруживает буллы у 89% больных первичным спонтанным пневмотораксом, по сравнению с 20% частотой булл у таких же здоровых людей тех же возрастных групп, с таким же количеством потребляемых сигарет. Даже среди некурящих с пневмотораксом в анамнезе буллы обнаруживаются у 81%.
Механизм формирования булл остается неясным. Возможно, они возникают вследствие деградации эластических волокон легких, которая обусловлено активацией нейтрофилов и макрофагов, вызванной курением. Это приводит к нарушению баланса между протеазами и антипротеазами и системой окисления и антиоксидантов. После формирования буллы возникает воспалительная осбтрукция мелких дыхательных путей, в результате чего увеличивается внутриальвеолярное давление и воздух начинает проникать в легочный интерстиций. Потом воздух продвигается по направлению к корню легкого, вызывая эмфизему средостения, с ростом давления в средостения происходит разрыв медиастинальной париетальной плевры и возникает пневмоторакс. Гистологический анализ и электронная микроскопия тканей, полученных при хирургическом вмешательстве, обычно не выявляют дефект ткани собственно буллы. У большинства пациентов с таким пневмотораксом на стандартных рентгенограммах органов грудной клетки не выявляется плевральный выпот. Увеличенное внутриплевральное давление вследствие пневмоторакса препятствует пропотеванию жидкости в плевральную полость.
Большой первичный спонтанный пневмоторакс приводит к резкому уменьшению жизненной емкости легких и увеличению альвеолярное-артериального градиента по кислороду, в результате чего развивается гипоксемия различной степени тяжести. Гипоксемия является результатом нарушения вентиляционно-перфузионных отношений и появления шунта справа налево, тяжесть этих расстройств зависит от величины пневмоторакса. Поскольку газообмен в легких обычно не нарушается, то не развивается гиперкапния.

Большинство случаев первичного спонтанного пневмоторакса возникает в покое. Практически все больные жалуются на боль в грудной клетке со стороны пневмоторакса и остро возникшую одышку. Интенсивность боли может варьировать от минимальной до очень сильной, чаще всего ее описывают, как острую, а позднее, как ноющую или тупую. Обычно симптомы исчезают в течение 24 часов, даже если пневмоторакс остается нелеченым или не разрешается.
У больных с небольшим пневмотораксом (занимающим менее 15% от объема гемиторакса) физикальная симптоматика обычно отсутствует. Чаще всего у них наблюдается тахикардия. Если объем пневмоторакса больше, может наблюдаться уменьшение экскурсии грудной клетки на больной стороне, перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабление голосового дрожания и резкое ослабление или вовсе отсутствие проведения дыхательных шумов на больной стороне. Тахикардия более 135 ударов в минуту, гипотония, или цианоз заставляют подумать о напряженном пневмотораксе. Результаты измерения газов артериальной крови обычно указывают на увеличение альвеолярно-артериального градиента и острый дыхательный алкалоз.

Диагноз первичного спонтанного пневмоторакса устанавливается на основании анамнеза и выявления свободного края легкого (то есть становится видимой тонкая линия висцеральной плевры) на обычной рентгенограмме органов грудной клетки, выполненной сидя или стоя. В выявлении пневмоторакса небольшого объема, особенно верхушечного, может помочь рентгеноскопия или рентгенография на выдохе, однако их выполнение в отделение интенсивной терапии не всегда возможно.

Средняя частота рецидивов при первичном спонтанном пневмотораксе составляет 30 процентов. В большинстве случаев рецидив наступает в первые шесть месяцев после первого эпизода. Рентгенологически определяется фиброз легочной ткани, пациенты имеют астеническое телосложение, молодой возраст, курят — все эти факторы называются независимыми факторами риска пневмоторакса. В противоположность этому выявление булл при компьютерной рентгеновской томографии или торакоскопии при первом эпизоде нельзя назвать фактором риска.

ВТОРИЧНЫЙ СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

В противоположность доброкачественному клиническому течению первичного спонтанного пневмоторакса, вторичный спонтанный пневмоторакс зачастую может быть опасным для жизни, поскольку у этих больных основным заболеванием является какая-то легочная патология, поэтому резервы их сердечно — сосудистой системы ограничены. Основные причины вторичного спонтанного пневмоторакса перечислены в таблице 2.

Таблица 2. Причины вторичного спонтанного пневмоторакса

Патология дыхательных путей:

Хроническая обструктивная болезнь легких

Инфекционные заболевания:

Некротизирующий пневмонит (вызванный анаэробной, грамотрицательной флорой или стафилококками) — в русскоязычной литературе такое состояние называется абсцедирующая пневмония (прим. переводчика)

Интерстициальные болезни легких:

Заболевания соединительной ткани:

Ревматоидный артрит (чаще приводит к пиопневмотораксу)

Полимиозит и дерматомиозит

Злокачественные новообразования:

Грудной эндометриоз
(так называемй менструальный пневмоторакс)

Хронические обструктивные болезни легких и пневмоцистная пневмония — заболевание, ассоциированное с ВИЧ-инфекцией — это самые частые причины вторичного спонтанного пневмоторакса в западных странах. Вероятность вторичного спонтанного пневмоторакса возрастает при наличии хронической обструктивной болезни легких, у больных с объемом форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) менее 1 литра или форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) менее 40% от должной (Рис. 1). Спонтанный пневмоторакс развивается у 2-6% ВИЧ-инфицированных, причем в 80% случаев — у больных пневмоцистной пневмонией. Это — очень опасное осложнение, сопровождающееся высокой летальностью.
Пневмоторакс осложняет течение эозинофильного гранулематоза в 25% случаев. Лимфангиомиоматоз — это заболевание, характеризующееся пролиферацией гладкомышечных клеток лимфатических сосудов, которое поражает женщин репродуктивного возраста.
Пневмоторакс появляется более, чем у 80% пациентов с лимфагиомиоматозом и может быть первым проявлением заболевания. При интерстициальных болезнях легких лечить пневмоторакс очень трудно, поскольку легкое, которое обладает плохой растяжимостью, расправляется с большим трудом.
Пневмоторакс, связанный с менструациями, обычно возникает у женщин в возрасте от 30 до 40 лет, с тазовым эндометриозом в анамнезе. Такой менструальный пневмоторакс обычно бывает слева и проявляется в первые 72 часа от начала менструации. Хотя это — нечасто встречающееся состояние, его очень важно распознать вовремя, так как только тщательный анализ анамнеза может помочь в диагностике, это исключает дальнейшие дорогостоящие исследования и позволяет своевременно начать гормональное лечение, которое при неэффективности дополняется плевродезом. Поскольку вероятность рецидива даже при гормональной терапии составляет 50%, то плевродез можно выполнять сразу же после установления диагноза.

Эпидемиология

Частота вторичного спонтанного пневмоторакса примерно равна таковой для первичного спонтанного пневмоторакса — от 2 до 6 случаев на 100 000 человек в год. Чаще всего он возникает в более старшем возрасте (от 60 до 65 лет), чем первичный спонтанный пневмоторакс, что соответствует пику заболеваемости хроническими болезнями легких в общей популяции. У больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких частота вторичного пневмоторакса составляет 26 на 100 000 в течение года.

Когда внутриальвеолярное давление превышает давление в легочном интерстиции, что может наблюдаться при хронических обструктивных болезнях легких, во время кашля происходит разрыв альвеол и воздух проникает в интерстиций и проходит к воротам легкого, вызывая эмфизему средостения, если же разрыв происходит близко к воротам, то рвется и париетальная плевра, и воздух оказывается в плевральной полости. Альтернативный механизм развития пневмоторакса — это некроз легкого, например, при пневмоцистной пневмонии.

Читайте также:  Саркомы костей лечение и диагностика

У пациентов с легочной патологией при пневмотораксе всегда появляется одышка, даже если воздуха в плевральной полости немного. У большинства больных также есть боль с пораженной стороны. Также могут возникать гипотония и гипоксемия, иногда — значительные и представляющие угрозу для жизни больного. Все это не проходит само по себе, в отличие от первичного спонтанного пневмоторакса, который часто разрешается сам по себе. Нередко у больных наблюдается гиперкапния, причем парциальное давление углекислого газа в артериальной крови превышает 50 мм рт.ст. Физикальная симптоматика бывает скудной, может маскироваться симптомами, присущими существующей легочной патологии, особенно у пациентов с обструктивными болезнями легких. У пациента с хроническим неспецифическим заболеванием легких всегда следует подозревать пневмоторакс, если у него появляется необъяснимая одышка, особенно в сочетании с болью с грудной клетки с одной стороны.

На рентгенограммах органов грудной клетки пациентов с буллезной эмфиземой могут обнаруживаться гигантские буллы, которые иногда выглядят так же, как и пневмоторакс. Отличить их друг от друга можно следующим образом: нужно поискать тонкую полоску висцеральной плевры, которая при пневмотораксе идет параллельно грудной стенке, внешний контур буллы будет повторять грудную стенку. Если диагноз остается неясным, то выполняют компьютерную томографию органов грудной клетки, поскольку при пневмотораксе дренирование плевральной полости обязательно.

Частота рецидивов спонтанного пневмоторакса колеблется от 39 до 47 процентов.

Лечение пневмоторакса заключается в эвакуации воздуха из плевральной полости и предотвращении рецидива. При пневмотораксе небольшого объема можно ограничиться наблюдением, можно аспирировать воздух через катетер, и сразу же удалить его. Оптимальным методом лечения пневмоторакса является дренирование плевральной полости. Для предупреждения рецидивов проводят хирургическое вмешательство на легком либо через торакоскопический доступ, либо путем торакотомии. Выбор доступа зависит от объема пневмоторакса, тяжести клинических проявлений, наличия постоянной утечки воздуха в плевральную полость и того, является ли пневмоторакс первичным или вторичным.

При первичном спонтанном пневмотораксе небольшого объема (менее 15% гемиторакса) симптоматика может быть минимальной. Ингаляции кислорода ускоряют рассасывание воздуха в плевральной полости в четыре раза (при дыхании обычным воздухом воздух рассасывается со скоростью 2% в день). Большинство врачей госпитализируют больных, даже если объем пневмоторакса невелик, хотя если это — первичный спонтанный пневмоторакс у молодого человека без сопутствующей патологии, то через день пациента можно отпустить домой, но только в том случае, если он сможет быстро добраться до больницы.
Первичный спонтанный пневмоторакс значительного объема (более 15% от объема гемоторакса) или прогрессирующий пневмоторакс можно вести следующим образом: либо провести аспирацию воздуха через обыкновенный внутривенный катетер большого диаметра, или же дренировать плевральную полость. Простая аспирация воздуха из плевральной полости эффективна у 70% больных при первичном спонтанном пневмотораксе умеренного объема. Если пациент старше 50 лет, или аспирируется более 2,5 литров воздуха, то этот метод вероятнее всего закончится неудачей.
Если все в порядке, то есть через шесть часов после аспирации воздуха в плевральной полости нет, то пациента можно выписать на следующие сутки, но только в том случае, если его состояние стабильно и он в случае необходимости сможет быстро добраться до больницы. Если же легкое после аспирации через катетер не расправляется, то катетер присоединяют к однопросветному клапану Хелмича или подводной тяге, и используют в качестве дренажной трубки.
При первичном спонтанном пневмотораксе можно также выполнить дренирование плевральной полости, при этом дренаж оставляют на сутки и более. Поскольку утечка воздуха в этом случае обычно минимальна, то можно применить нетолстый дренаж (7-14 F). Катетер присоединяют к однопросветному клапану Хелмича (что позволяет больному передвигаться) или к подводной тяге. Рутинное применение активной аспирации (давлением 20 см водного столба) не имеет существенного значения для исхода процесса. Подводная тяга и активная аспирация должны быть использованы у тех пациентов, где неэффективно применение клапана Хелмича или тех, у которых есть сопутствующая патология других органов и систем, которая снижает толерантность к рецидиву пневмоторакса. Дренирование плевральной полости эффективно в 90% случаев при первом эпизоде пневмоторакса, однако эта цифра снижается до 52% при втором эпизоде и до 15% — при третьем. Показатели неэффективности дренирования тонкой трубкой или катетером — это утечка воздуха и накопление выпота в плевральной полости.
При вторичном спонтанном пневмотораксе дренирование нужно сразу производить толстой трубкой ( 20 — 28 F), которую затем присоединяют к подводной тяге. Больной обязательно остается в стационаре, поскольку у него велик риск развития дыхательной недостаточности. Активная аспирация применяется у тех пациентов, у которых имеется персистирующая утечка воздуха и легкое не расправляется после дренирования на подводной тяге.
Осложнения дренирования плевральной полости: боль в месте проведения дренажа, инфицирование плевральной полости, неправильное расположение дренажной трубки, кровотечение и гипотония, а также отек легкого после расправления.

Персистирующая утечка воздуха

Персистирующая утечка воздуха в плевральную полость чаще бывает при вторичном пневмотораксе. Семьдесят пять процентов случаев этого осложнения при первичном и 61% при вторичном разрешаются в течение недели дренирования, а для полного исчезновения этого осложнения в случае первичного пневмоторакса нужно 15 дней дренирования. При первом эпизоде первичного спонтанного пневмоторакса хирургическое вмешательство обычно не нужно. Однако показания к нему появляются, если утечка воздуха сохраняется и после семи дней дренирования. На седьмой день мы обычно обсуждаем с пациентом возможность хирургического лечения и объясняем, каковы преимущества и недостатки того или иного метода, говорим о риске рецидива пневмоторакса без хирургического лечения. Большинство пациентов через неделю с момента дренирования соглашаются на операцию.
При первом эпизоде вторичного спонтанного пневмоторакса и постоянных утечках воздуха показания к хирургическому лечению появляются в зависимости от наличия или отсутствия булл на компьютерных томограммах органов грудной клетки. К сожалению у пациентов с персистирующими утечками воздуха химический плевродез малоэффективен.
Видеоторакоскопическое вмешательство позволяет осмотреть всю пораженную сторону и позволяет тут же выполнить плевродез и резекцию буллезно измененных участков легкого (Таблица 3). Частота осложнений при видеоторакоскопическом вмешательстве выше у пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом, чем при первичном пневмотораксе. Можно также выполнить менее инвазивное вмешательство, так называемую ограниченную торакотомию — доступ осуществляется в аксиллярной области и позволяет сохранить грудные мышцы. У некоторых пациентов с распространенными буллезными изменениями требуется стандартная торакотомия.

Таблица 3. Что можно сделать во время видеоторакоскопии

Рассечение плевральных спаек

Введение взвеси талька

Разрушение плевральных наложений

Ликвидация метастазов неоиттриевым лазером, углекислым лазером, аргоновым лазером

Ссылка на основную публикацию
Хирургическое лечение больной с симптомной кистой прозрачной перегородки
Медицинские заболевания - киста прозрачной перегородки Связанные словари Киста прозрачной перегородки Человеческий мозг – настолько сложный орган, что до сих...
Характер зрения двумя глазами Физиология и патология бинокулярного зрения, патология глазодвигатель
Характер зрения двумя глазами | Физиология и патология бинокулярного зрения, патология глазодвигательного аппарата Описание Функции центрального и периферического зрения (острота...
Характеристика кризиса семи лет
Кризис семи лет особенности и симптомы Международные дистанционные “ШКОЛЬНЫЕ ИНФОКОНКУРСЫ” для дошкольников и учеников 1–11 классов Оргвзнос: от 15 руб....
Хирургическое лечение височно-нижнечелюстного сустава
Лечение челюстного сустава Примеры лечения Лечение ВНЧС по философии FACE Пациент обратился с жалобами на щелчки и боль в области...
Adblock detector