Хирургическое удаление миндалин (тонзиллэктомия) при хроническом или рецидивирующем тонзиллите Coch

Хирургическое удаление миндалин (тонзиллэктомия) при хроническом или рецидивирующем тонзиллите Coch

Гланды — удалять или нет?

Что такое гланды?

Гланды — это иное название небных миндалин.

Это не просто комочки ткани в нашем горле, а целый орган, являющийся частью лимфатической системы.

Миндалины — первая линия оборона нашего организма от всего лишнего, что мы можем проглотить или вдохнуть через нос и рот.

Бактерии и вирусы, попав на поверхность гланд, захватываются и доставляются в лимфатические узлы, где с ними «разбираются» специальные иммунные клетки.

Однако, в некоторых случаях сами гланды инфицируются и становятся источниками серьезного воспаления.

Где находятся миндалины?

Миндалин всего шесть. Четыре из живут парочками, а еще две — независимые «одиночки».

  1. Небных миндалин — тех, которых мы привыкли называть гландами — две, справа и слева. Они находятся в задней части горла и отлично видны, если мы откроем рот и скажем «А-А-А-А-А».
  2. Две трубные миндалины спрятались в глоточном отверстии слуховой трубы.
  3. Глоточная миндалина находится в своде носоглотки и при патологическом увеличении называется аденоидом. Это слово обычно употребляется во множественном числе, так как эта миндалина из-за своего строения раньше считалось парным органом.
  4. Язычная миндалина находится в задней части языка.

Почему гланды увеличиваются?

По самой своей сути небные миндалины — ловушки для инфекции.

А там, где инфекция встречает ударные отряды иммунной системы, возникает отек, воспаление и лихорадка, так уж работает наш организм.

Если иммунная система справляется быстро, то отек так же быстро спадает. В некоторых случаях миндалины сохраняют увеличенный размер, и особой проблемы в этом нет.

Но иногда возникает хронический воспалительный процесс, который может привести к следующим осложнениям:

  • Хронические отиты
  • Потеря слуха
  • Частые тонзиллитные или синусовые инфекции, плохо реагирующие на медикаментозное лечение
  • Частые носовые кровотечения
  • Постоянное дыхание через рот
  • Затрудненная речь или лотание
  • Обструктивное апноэ во сне

А что такое тонзиллит?

Это воспаление гланд, которое вызывается бактериями, вирусами и грибковыми инфекциями.

Можно выделить хронический тонзиллит и острый, который мы привыкли называть ангиной.

У острого тонзиллита немало возможных осложнений, из которых есть и очень опасные, например, паратонзиллярный абсцесс .

Накопление гноя в слизистой горла чревато менингитом, заражением крови и другими серьезными последствиями.

Хронический тонзиллит также не безобиден — без лечения он привести к эндокардиту (воспалению сердечной оболочки), гломерулонефриту, ревматизму. Эти осложнения возникают из-за попадания бактерий в кровоток.

Каковы симптомы тонзиллита?

  • Боль и трудности при глотании
  • Воспаление и увеличение миндалин
  • Каверны или белые пятна на миндалинах
  • Гнойные пробки в миндалинах
  • Опухшие лимфатические узлы (обычно шейные и подчелюстные)
  • Высокая температура
  • Головная боль
  • Усталость
  • Маленькие красные пятна на небе (петехии)

Из-за каких вирусов развивается тонзиллит?

  • Вирусы простуды (включая риновирусы и аденовирусы)
  • Инфекционный мононуклеоз
  • Цитомегаловирус
  • Вирус Эпштейн-Барра
  • Вирус простого герпеса
  • Вирус кори

А какие могут быть бактериальные причины?

  • Золотистый стафилококк
  • Коклюш (бактерия Борде-Жангу)
  • Бактериальная пневмония
  • Пиогенный стрептококк

У меня в гландах пробки! Значит, у меня тонзиллит?

Тонзиллолиты, как иначе называют пробки в миндалинах, встречаются и у здоровых людей.

Но они могут быть признаком хронического тонзиллита, поэтому нужно смотреть на иные симптомы.

Что представляют из себя тонзиллолиты?

Это, по сути, комочки мусора, состоящие из отмерших клеток кожи, белых кровяных телец, уплотнившегося гноя и бактерий. Они кальцифицируются и скапливаются в углублениях миндалин. Пахнут они довольно плохо и при большом размере могут вызывать дискомфорт или боль.

При хроническом воспалении ткань миндалин покрывается рубцовой тканью и утолщается — это создает идеальную среду для образования пробок.

Пробки самостоятельно лучше не удалять, так как можно «забить» их еще глубже или повредить кровеносные сосуды в нежной слизистой. Этим лучше заниматься специалисту.

У взрослых людей бывает тонзиллит?

Чаще всего тонзиллит встречается у детей от 5 до 15 лет, но также встречается у подростков и молодых взрослых (до 25 лет).

Чем человек старше, тем ниже риск тонзиллита.

В детстве миндалины очень важны для борьбы с инфекциями, но с возрастом наша иммунная система развивается, и их роль постепенно снижается. Соответственно, падает частота воспалений в гландах и аденоидах.

Если гланды так важны, то почему их удаляют?

Хроническое воспаление довольно плохо действует на ткани нашего тела — со временем они перестают выполнять свои функции и сами по себе превращаются в постоянный очаг инфекции. Такое может произойти и с миндалинами.

Операция по удалению миндалин называется тонзиллэктомией и является одной из самых распространенных в мире.

У детей она часто проводится одновременно с аденоидэктомией.

Когда нужно удалять миндалины?

  1. Патологическое увеличение миндалин у ребенка или взрослого нарушает ночной сон, вызывая храп и обструктивное апноэ — остановку дыхания.
  2. Хронический тонзиллит не поддается консервативному лечению, вызывая частые ангины (более четырех в год).
  3. Паратонзиллярный абсцесс в анамнезе.
  4. Возникновение осложнений в сердце, почках и суставах.
  5. Плохие показатели ревмопроб.

Аргументы «за» удаление миндалин

  1. Очаг хронической инфекции может привести к опасным осложнениям.
  2. Частые болезни и нарушения снижают качество жизни.
  3. Образование тонзиллолитов приводит к стойкому неприятному запаху изо рта, который почти невозможно купировать классическими средствами, вроде полоскания.

Аргументы «против» удаления миндалин

  1. Миндалины — это важные органы, который защищает наш организм от вирусов и бактерий. При их полном удалении инфекция попадает сразу в дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт.
  2. Удаление миндалин снижает уровень иммунной защиты, причем, эффект сохраняется и во взрослом возрасте.
  3. Как и при любом хирургическом вмешательстве, тонзиллэктомия может привести к послеоперационным осложнениям, среди которых кровотечение, длительная боль, инфекция и обезвоживание.
  4. Противопоказанием для тонзиллэктомии может быть нарушение свертываемости крови и раздвоение небного язычка.
Читайте также:  Признаки нарушения работы почек

В любом случае окончательное решение о целесообразности удаления гланд должен принимать врач, исходя из истории болезни каждого конкретного пациента.

А гланды могут снова вырасти?

Существует два типа тонзиллэктомии. При традиционной обе миндалины удаляются полностью, при интракапсулярной остается небольшой слой тканей для защиты мышц горла.

Даже если лимфоидной ткани сохранилось очень мало, она может регенерировать, но такое случается довольно редко.

Обычно миндалины растут примерно до восьми лет, после чего потихоньку уменьшаются в объеме. К выпуску из школы аденоиды практически исчезают.

Соответственно, если гланды удалили маленькому ребенку, и не полностью, они могут регенерировать до определенного предела.

Но поводов для особого беспокойства нет — скорее всего, «новенькие» миндалины не успеют доставить проблем, ребенок перерастет «опасный» возраст раньше.

МИНДАЛИНЫ: убрать нельзя оставить

По поводу этой части человеческого тела, если быть точнее, скопления лимфоидной ткани в области носоглотки и ротовой полости, разворачиваются целые баталии. Есть противники удаления, которые говорят, что удалить миндалины (они же гланды) сродни «отрезанию куска иммунной системы». Впрочем, то же самое они говорят и про аппендицит, отказ от удаления которого грозит перитонитом и, как следствие, летальным исходом. К этому же лагерю можно отнести тех, кто помнит советскую традицию удалять миндалины у каждого второго человека с проблемами носоглотки – мол, это пережиток прошлого. Есть и сторонники удаления, которые указывают на медицинские факты: хронический тонзиллит может быть причиной гормонального сбоя, ожирения и даже бесплодия.

  1. В каких случаях все же стоит делать операцию
  2. – Гульнар Эриковна, как часто в своей деятельности Вы сталкиваетесь с пациентами, у которых есть показания для удаления миндалин? Какая картина предстает перед Вами?
  3. – «Плохие» миндалины увеличены в размерах?
  4. – Что происходит, когда миндалины уменьшаются в размерах? Какими заболеваниями может грозить хронический тонзиллит?
  5. Объясните, пожалуйста, каким образом запускается онкологический процесс?
  6. – В советское время это была очень популярная операция. Сейчас же ее делают редко. Почему?
  7. – Кто легче переносит эту операцию – дети или взрослые?
  8. – Какие способы удаления миндалин существуют? Какие из них эффективны?
  9. – Как быстро происходит восстановление?
  10. – От противников этой операции часто можно услышать аргумент, что после удаления миндалин все простудные заболевания сразу опускаются вниз – они пугают постоянными бронхитами и прочим. Есть ли такой риск?

В каких случаях все же стоит делать операцию

Чтобы разобраться, в каких случаях все же стоит делать операцию, «Эксперт здоровья» обратился к главному внештатному отоларингологу управления здравоохранения города Алматы, кандидату медицинских наук, врачу Городской клинической больницы №5 Гульнар Эриковне УАЛИЕВОЙ. Именно с ее официального заключения о необходимости удалять миндалины начинается для многих пациентов подготовка к операции.

– Гульнар Эриковна, как часто в своей деятельности Вы сталкиваетесь с пациентами, у которых есть показания для удаления миндалин? Какая картина предстает перед Вами?

– Хронический тонзиллит – это заболевание, известное еще со времен Гиппократа, которое и сегодня остается актуальным.

Тонзиллит бывает специфическим (возникает при специфических инфекциях) и неспецифическим (лор-заболевания). Неспецифический тонзиллит относится к инфекционно-аллергическим заболеваниям общего характера: с проявлением местных воспалительных явлений в небных миндалинах происходят иммунологические сдвиги в организме, возникает воспалительный процесс в глотке. Если воспалительный процесс ограничивается только небными миндалинами, то это компенсированная форма. При этой патологии мы проводим консервативное (медикаментозное) лечение: промывание, смазывание, физиолечение, фармакологические препараты.

Если воспалительный процесс выходит за пределы небных миндалин, это могут быть воспалительные явления паратонзиллярной клетчатки, окологлоточного пространства, допустим паратонзиллиты, лимфодениты, флегмоны шеи, септические состояния, заболевания различных внутренних органов, то это декомпенсированная форма. При декомпенсированной форме хронического тонзиллита проводится хирургическое лечение. Все просто: компенсированная форма – лечение консервативное, декомпенсированная – лечение хирургическое. Одним из маркеров, показывающих необходимость удаления миндалин, являются частые ангины – более 3-4 раз в год.

– «Плохие» миндалины увеличены в размерах?

– Нет, увеличенные миндалины не значит больные, потому что существует возрастная инволюция миндалин:

  1. дети с рождения до 3 лет не болеют хроническим тонзиллитом – в это время они больше подвержены вирусным заболеваниям;
  2. с 3 лет до пубертатного периода миндалины начинают увеличиваться: у ребенка 5-6 лет миндалины гипертрофированы, это нормально – сейчас они являются иммунным органом, работают как барьер, поэтому после встречи с микробной флорой возникает гипертрофия органа;
  3. когда ребенок достигает пубертатного периода, здесь выражен гуморальный фактор, вступает в силу внутренний иммунитет (миндалины – часть иммунной системы, но не единственный ее представитель), происходит уменьшение миндалин;
  4. у людей среднего и старшего возраста наблюдается возрастная инволюция миндалин.

Большие миндалины не показатель к удалению. Обязательно надо проверить состояние лакун, смотреть, как они опорожняются. Бывают маленькие миндалины, которые приносят человеку много вреда, нежели большие миндалины, которые только на первый взгляд кажутся страшными.

– Что происходит, когда миндалины уменьшаются в размерах? Какими заболеваниями может грозить хронический тонзиллит?

– Происходит следующее: когда миндалины выполнили свою функцию, они начинают уменьшаться в размерах; так как их функция уменьшается, то и размер самих миндалин уменьшается. Если у ребенка в норме они большие, то у взрослого человека они маленькие: у старика они могут быть спрятаны за небными дужками и при обычном осмотре их не всегда можно увидеть. А если у пожилых людей они увеличены, находятся в гипертрофированном состоянии, то это говорит об иммунных нарушениях в организме или заболевании самих небных миндалин. В этом случае необходимо обязательно обратиться к врачу, в том числе пройти обследование у онколога.

Читайте также:  RDW в анализе крови значение этого показателя и расшифровка результата

В ряде случаев происходят рубцовые изменения лакун: содержимое миндалин само выйти оттуда не может, обитающие там бактерии выделяют секреты, ферменты, которые оказывают токсическое воздействие на хрящевую ткань суставов, сердечную мышцу и почки. Эти три точки страдают при хроническом тонзиллите: у многих пациентов могут развиваться артриты, миокардиты и пиелонефриты.

Также хронический тонзиллит может стать причиной таких заболеваний, как сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, септические состояния, тонзиллогенная интоксикация центральной нервной системы. Это далеко не полный список. Заболевание самих миндалин не так страшно, как осложнения от него.

– Недавно я делала интервью с врачом-онкологом опухолей головы и шеи, заместителем директора по науке Казахского научно-исследовательского института онкологии и радиологии Дауреном Галымулы АДИЛБАЕМ. Он упоминал, что хронические заболевания носоглотки, в том числе хронический тонзиллит, могут стать причиной предраковых заболеваний и рака. Он говорил, что есть предположение: рак не возникает на пустом месте, ему способствуют фоновые заболевания.

Объясните, пожалуйста, каким образом запускается онкологический процесс?

– Раковые заболевания глотки возникают не так уж часто, чаще из лор-органов встречается онкология гортанных органов (рак гортани). Рак небных миндалин встречается очень редко. Чтобы он появился, нужны:

  1. генетический фактор,
  2. грибковая вирусная флора – некоторые вирусы и виды глубоких грибков могут быть причинным фактором в развитии онкологических заболеваний. В миндалинах имеются глубокие щели – лакуны, в которых живут не только бактерии, но и вирусы, и грибки, и внутриклеточные инфекции. Поэтому лечение всех этих грибков и вирусов является очень важным фактором для профилактики более серьезных проблем и развития онкологических заболеваний.

Онкология запускается следующим образом. При любой патологии, вирусной или внутриклеточной, микробная микрофлора внедряется в цитоплазму клетки – происходит нарушение баланса между клеткой, цитоплазмой и околоклеточным пространством. Микробная флора постепенно поражает клетку, ядро становится больше и больше, происходит дисплазия, и ядро начинает делиться без определенной
системы. Постепенно это переходит в неконтролируемый процесс, тогда может начаться опухолевый процесс.

– В советское время это была очень популярная операция. Сейчас же ее делают редко. Почему?

– Действительно, в советские годы операция тонзиллэктомия была популярна: каждый доктор выполнял до 5-6 операций в день, сейчас же в иной месяц не делают 5-6 операций. Современная медицина ориентирована на функциональное органосохраняющее лечение. Поэтому к удалению миндалин подходят очень тщательно: чаще всего операцию назначают по жестким показаниям, когда имеется декомпенсированная форма хронического тонзиллита, когда на фоне тонзиллита у пациента присутствуют гнойные осложнения околоминдаликовой клетчатки, выявлены какие-либо септические состояния в организме или серьезные заболевания внутренних органов. Раньше если немного болело горло, при диагнозе «тонзиллит» сразу удаляли, вплоть до превентивного удаления: вдруг они потом вызовут проблемы? Сейчас все поменялось. Но и сейчас случается, что консервативное лечение проводят необоснованно. Не часто, но бывает.

– Кто легче переносит эту операцию – дети или взрослые?

– На сегодня детям до пубертатного периода эта операция не выполняется. У них небные миндалины выполняют основную иммунную функцию. Им удаляют гланды по строгим показаниям минимум с 10-11 лет. Либо же ребенку может быть назначена тонзиллотомия – операция по уменьшению глоточных миндалин (при выраженной гипертрофии), чтобы они не препятствовали дыханию, питанию. Вообще, дети операцию переносят легче, чем взрослые, у них ниже риск возникновения рубцов, спаечных процессов, кровотечений.

– Какие способы удаления миндалин существуют? Какие из них эффективны?

– Есть три метода: крио – холодовой метод лечения, его у нас в 5 ГКБ не используют; холодно-плазменный – «бескровный» (специальный аппарат с током, его нож считается бескровным, отсос забирает кровь), он тоже редко используется; классический метод оперативного вмешательства либо под местным, либо под общим обезболиванием. Пациент вместе с доктором выбирают анестезию, все зависит от состояния клинических анализов и состояния психики. Особо впечатлительным, испытывающим страх, находящиеся в стрессе под местной анестезией удалять не рекомендуется. Правило такое: если пациент может перенести общий наркоз, то выбирается общий – окончательное решение за анестезиологом. При классическом
методе миндалины вылущиваются, потом скусываются.

– Как быстро происходит восстановление?

– Болевой синдром проходит в течение недели. После тонзиллэктомии ниша покрывается желтым фибринозным налетом, в течение 3-4 дней налет проходит, и образуются грануляции. Затем еще через 3-4 дня эти грануляции превращаются в нервную рубцовую ткань. На этом процесс заживления заканчивается. В это время пациент питается пюрированной пищей, йогуртами комнатной температуры. Диета сохраняется в течение 2 недель, также надо исключить физические нагрузки, чтобы избежать поздних кровотечений. Затем обычная жизнь.

– От противников этой операции часто можно услышать аргумент, что после удаления миндалин все простудные заболевания сразу опускаются вниз – они пугают постоянными бронхитами и прочим. Есть ли такой риск?

– Простуда не будет опускаться вниз, если у человека хорошая иммунная система. Необходимо правильно дышать, правильно питаться – человек должен понять, что мы есть то, что мы едим. При правильном питании минимизируется риск проблем ЖКТ, что в свою очередь уменьшит риск других заболеваний. Также не стоит забывать про профилактические меры: лекарственную терапию, спорт и солнечные ванны.

Кому и зачем нужно удалять гланды

Как понять, что операция принесёт вам больше пользы, чем вреда.

Что такое гланды

Гланды — это выросты тканей в задней части рта, содержащие скопления клеток иммунной системы. Правильное анатомическое название гланд — нёбные миндалины.

Зачем нужны гланды

Гланды — это лишь небольшая часть системы лимфоидных тканей, рассеянных по всему организму. Образования, похожие на нёбные миндалины, присутствуют в задней части носа, на задней части языка и в тонком кишечнике.

Читайте также:  Как сделать укол собаке внутримышечно 1

Нёбные миндалины участвуют в борьбе с инфекциями, но не играют особенной роли в этом процессе. То есть после удаления гланд человек не будет чаще болеть, так как остальная часть иммунной системы продолжит нормально функционировать.

Кому нужно удалять гланды

Воспаление нёбных миндалин называется ангиной или тонзиллитом. По неизвестным причинам некоторые люди болеют ангиной часто и сильно.

Тонзиллэктомия — операция по удалению гланд — сокращает частоту и тяжесть ангин. Проблема лишь в том, что процедура эта весьма неприятная, рискованная и дорогая. Поэтому тонзиллэктомию надо делать, только если польза превышает вред.

Согласно современным клиническим рекомендациям Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children , удалять миндалины стоит, если:

  1. Во время прошлого эпизода ангины у человека развились серьёзные осложнения, такие как тромбоз яремной вены, заражение крови, паратонзиллярный абсцесс.
  2. Ангина каждый раз протекает с выраженным нагноением миндалин, сильными болями в горле и высокой температурой. При этом у пациента есть аллергия на разные антибиотики, из-за чего ему трудно подобрать лекарство.
  3. Если у ребёнка наблюдается синдром PFAPA (эпизоды ангины повторяются очень часто, каждые 3–6 недель, и сопровождаются сильным повышением температуры, болями в горле, увеличением лимфатических узлов шеи и афтозным стоматитом).
  4. Пациент часто болеет ангиной (более 7 раз в год), и каждый эпизод сопровождается хотя бы одним из этих симптомов: температурой выше 38 °С, значительным увеличением и болезненностью лимфатических узлов на шее, выраженным нагноением гланд, а анализ на БГСА-инфекцию БГСА-инфекция даёт положительный результат.
  5. Некоторые эксперты рекомендуют удалять гланды, если из-за стрептококковой инфекции у ребёнка развились психоневрологические расстройства. Это редкие состояния, и точно не известно, помогает ли операция в таких случаях.
  6. Если ребёнку трудно дышать по ночам из-за того, что миндалины сильно увеличены Постоянно увеличенные миндалины (гланды) у детей: ответы на основные вопросы .
  7. Если человек страдает от тонзиллолитов — округлых, дурно пахнущих отложений на миндалинах. Удаление гланд может быть единственным долговременным решением в этом случае.

Когда не нужно удалять гланды

Удаление миндалин может вызвать серьёзные осложнения. С другой стороны, у 20–50% пациентов со временем ангины становятся более редкими и более лёгкими. Поэтому многие эксперты рекомендуют отложить удаление миндалин как минимум на 12 месяцев, если:

  1. За последний год у пациента было менее семи эпизодов ангины.
  2. За последние два года у человека было менее пяти эпизодов ангины ежегодно.
  3. За последние три года у пациента было менее трёх эпизодов ангины ежегодно.

Можно ли обойтись без удаления миндалин

Если основной проблемой являются частые или очень тяжёлые ангины, альтернативных решений почти не существует.

Симптоматическое лечение Научно обоснованное руководство для пациентов по вопросам, связанным с острыми болями и воспалением в горле и антибиотики позволяют более или менее качественно контролировать редкие эпизоды ангины, но плохо подходят, если лечиться приходится часто или если высок риск развития осложнений.

Как известно, лечение Guideline for the management of acute sore throat антибиотиками лишь незначительно ускоряет выздоровление при ангине и не обеспечивает полной защиты от развития гнойных осложнений.

Заявления о пользе разных народных методов лечения (использование мёда, прополиса, полоскание горла и прочее) при ангине являются полностью необоснованными.

Как проходит операция

Для проведения операции нужно на 1–3 дня лечь в больницу. Предоперационная подготовка и сама процедура занимают 1–1,5 часа. Непосредственно удаление гланд длится около 10–15 минут.

Во время операции пациент находится под седацией. Это вид анестезии, который устраняет боли и основную часть неприятных воспоминаний, но оставляет человека в сознании для того, чтобы он мог выполнять просьбы хирурга. У детей операция может быть проведена и под общим наркозом.

Многих пациентов отпускают домой на следующий день после операции.

Для пациента самая неприятная часть — это период восстановления. В первые 7–10 дней после операции боли в горле очень сильные. В это время все пациенты нуждаются в качественном обезболивании. Помогут в этом не только медикаменты, но и холодная пища, в том числе мороженое.

Дети нуждаются в особенно внимательном уходе. Нужно следить за тем, чтобы ребёнок получал достаточное обезболивание согласно рекомендациям врача. Кроме того, важно чтобы ребёнок выпивал не меньше 1 литра жидкости в сутки и хоть немного ел. Поэтому давайте малышу всё, что он любит. Количество пищи в этот период важнее её качества. Ну и желательно Удаление миндалин у детей и взрослых , чтобы еда была мягкой, без острых краёв, холодной либо слегка тёплой.

Какие осложнения могут быть

Удаление гланд это относительно безопасная операция. Но иногда осложнения всё-таки случаются Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children .

По данным одного наблюдения, проведённого в Англии, примерно 1 из 34 000 операций заканчивается гибелью пациента.

Сильное кровотечение после операции наблюдается у 1–5 пациентов из 100. Другие серьёзные осложнения, такие как перелом нижней челюсти, сильные ожоги, повреждение зубов, бывают редко.

По непонятным причинам у некоторых пациентов после операции постоянно болит шея.

Через 24 часа после операции риск сильного кровотечения становится незначительным.

Выводы

Для удаления миндалин существуют определённые клинические показания. В остальных случаях операция может принести больше вреда, чем пользы.

Если вам посоветовали удалить гланды, поинтересуйтесь, почему именно и на какой результат вы можете рассчитывать.

И прочитайте советы Лайфхакера о принятии медицинских решений и общении с врачом.

Ссылка на основную публикацию
Хирургическое лечение больной с симптомной кистой прозрачной перегородки
Медицинские заболевания - киста прозрачной перегородки Связанные словари Киста прозрачной перегородки Человеческий мозг – настолько сложный орган, что до сих...
Характер зрения двумя глазами Физиология и патология бинокулярного зрения, патология глазодвигатель
Характер зрения двумя глазами | Физиология и патология бинокулярного зрения, патология глазодвигательного аппарата Описание Функции центрального и периферического зрения (острота...
Характеристика кризиса семи лет
Кризис семи лет особенности и симптомы Международные дистанционные “ШКОЛЬНЫЕ ИНФОКОНКУРСЫ” для дошкольников и учеников 1–11 классов Оргвзнос: от 15 руб....
Хирургическое лечение височно-нижнечелюстного сустава
Лечение челюстного сустава Примеры лечения Лечение ВНЧС по философии FACE Пациент обратился с жалобами на щелчки и боль в области...
Adblock detector