Цитостатики при гломерулонефрите лечение, когда применяются

Цитостатики при гломерулонефрите лечение, когда применяются

Медицинская учебная литература

Учебная медицинская литература, онлайн-библиотека для учащихся в ВУЗах и для медицинских работников

4. Патогенетическое лечение

Патогенетическое лечение острого нефрита — это активная терапия, влияющая на патогенетические механизмы заболевания. К патогенетическим методам лечения относятся: иммунодепрессантная терапия, лечение антикоагулянтами и антиагрегантами, лечение НПВС, лечение аминохинолиновыми соединениями.

4.1. Иммунодепрессантная терапия

4.1.1. Лечение глюкокортикоидами

Глюкокортикоиды обладают противовоспалительным, десенсибилизирующим и иммунодепрессантным действием (подавляют аутоиммунные реакции), стабилизируют лизосомальные мембраны и ингибируют выход протеалитических ферментов из лизосом. Они уменьшают продукцию интерлейкинов во время взаимодействия макрофагов и Т-хелперов, останавливают активацию комплемента, снижают проницаемость базальной мембраны капилляров клубочков. Под влиянием глюкокортикоидной терапии увеличивается диурез, исчезают отеки, уменьшается или полностью исчезает мочевой синдром, особенно протеинурия, цилиндрурия, улучшается белковый состав сыворотки крови, снижается гиперхолестеринемия. В силу указанных механизмов глюкокортикоиды тормозят прогрессирование гломерулонефрита.

Показания к назначению глюкокортикоидов при остром гломерулонефрите:

  • нефротическая форма острого гломерулонефрита без выраженной артериальной гипертензии и гематурии;
  • затянувшееся течение острого гломерулонефрита (при длительности значительной протеинурии более 1 месяца) при отсутствии артериальной гипертензии, явлений сердечной недостаточности;
  • острая почечная недостаточность при остром гломерулонефрите.

Оптимальная доза преднизолона (он применяется наиболее часто по сравнению с другими глюкокортикоидами) составляет 1 мг/кг в сутки в течение 1 1 /2-2 месяцев. В последующем она постепенно уменьшается на 2.5-5 мг каждые 5-7 дней. При чрезвычайно высокой активности острого гломерулонефрита проводится пульс-терапия метил преднизолоном (см. гл. “Лечение хронического гломерулонефрита”). О применении глюкокортикоидов при остром диффузном гломерулонефрите, осложнившемся ОПН, см. в гл. “Лечение острой почечной недостаточности”.

Побочные явления, развивающиеся при лечении глюкокортикоидами, описаны в гл. “Лечение бронхиальной астмы”.

Противопоказания к назначению глюкокортикоидов при остром гломерулонефрите: артериальная гипертензия, тромбоз почечных сосудов.

4.1.2. Лечение пегормональпыми иммунодепрессантами

Лечебный эффект негормональных иммунодепрессантов (цитостатиков) обусловлен их иммунодепрессантным, противовоспалительным и антипролиферативным действием. Наиболее важным аспектом действия цитостатиков является подавление аутоиммунного воспаления. К цитостатикам относятся антиметаболиты (имуран, азатиоприн, меркаптопурин) и алкилирующие средства (хлорбутин, циклофосфамид, лейкеран, хлорамбуцил).

Показания к назначению цитостатиков при остром гломерулонефрите:

  • нефротический синдром, резистентный к лечению глюкокортикоидами (в том числе и при сочетании с артериальной гипертензией);
  • наличие противопоказаний к назначению глюкокортикоидов при нефротическом синдроме (артериальная гипертензия, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки);
  • развитие глюкокортикоидной зависимости и побочных явлений глюкокортикоидов при лечении острого гломерулонефрита. Подключение цитостатиков в этой ситуации позволяет уменьшить дозы глюкокортикоидов и, следовательно, выраженность побочных явлений.

Азатиоприн (имуран) и меркаптопурин назначают по 2-3 мг на 1 кг массы тела больного (150-200 мг) в сутки, циклофосфамид — по 1.5-2 мг/кг (100-150 мг) в сутки, лейкеран — по 0.2 мг/кг в сутки в течение 4-8-10 недель. В дальнейшем рекомендуется поддерживающая терапия в суточной дозе, равной 1/2 или 1/3 оптимальной, на протяжении 4-6 месяцев (при необходимости — дольше).

Следует помнить о возможных побочных явлениях цитостатиков: лейкопении, анемии, тромбоцитопении, присоединении инфекционных заболеваний, повреждении половых клеток и развитии бесплодия, поражении печени. Лечение цитостатиками должно проводиться под обязательным еженедельным контролем общего анализа крови.

Для уменьшения побочного действия цитостатиков и преднизолона целесообразно сочетанное их применение, в этом случае назначают половинные дозы преднизолона.

4.2. Лечение антикоагулянтами и антиагрегантами

4.2.1. Лечение гепарином

Механизм действия гепарина:

  • подавление аутоиммунного воспаления благодаря его антикомплементарной активности;
  • снижение проницаемости клубочковых капилляров, восстановление отрицательного заряда клубочковой базальной мембраны, в результате — значительное уменьшение протеинурии;
  • торможение адгезии и агрегации тромбоцитов, восстановление отрицательного заряда интимы поврежденного соруда, предотвращение образования тромба и улучшение микроциркуляции;
  • подавление всех фаз свертывания крови (прямое и быстрое антикоагулянтное действие);
  • гиполипидемическое, натрийуретическое и диуретическое действие, выраженное противовоспалительное действие.

Показания к назначению гепарина при остром гломеруло-нефрите:

  • нефротическая форма заболевания. В развитии этой клинической формы острого нефрита большую роль играет внутрисосудистая коагуляция с отложением фибрина в почечных клубочках;
  • развитие острой почечной недостаточности при остром гломерулонефрите;
  • ДВС-синдром в гиперкоагуляционной фазе.

Поскольку гепарин способствует значительному увеличению диуреза (в связи с антиальдостероновым эффектом) и уменьшению отечного синдрома, существенно уменьшает протеинурию, диспротеинемию и гиперхолестеринемию, при нефротической форме острого гломерулонефрита его назначают, если нет эффекта от других методов лечения.

Читайте также:  Независимое сестринское вмешательство при отеке легких

Гепарин вводится под кожу живота по 5000-10,000 ЕД через каждые 4-6 ч. Согласно данным И. Е. Тареевой и Н. А. Мухина (1985), суточная доза гепарина составляет 10,000-40,000 ЕД. Доза считается адекватной, если спустя 5 ч после подкожного введения гепарина время свертывания крови увеличивается в 2-3 раза по сравнению с исходным, тромбиновое время — в 2 раза.

Гепарин в суточной дозе 25,000-30,000 ЕД улучшает почечную микроциркуляцию, вызывает диуретический и гипотензивный эффект. Курс лечения гепарином обычно составляет 6-8 недель, при необходимости — до 3-4 месяцев.

Следует помнить о возможности геморрагических осложнений при лечении гепарином и противопоказаниях к назначению гепарина (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки).

Привлекает внимание применение низкомолекулярного гепарина. Известно, что гепарин содержит различные фракции, функциональные свойства которых неодинаковы. Фирменные препараты гепарина являются смесью низкомолекулярной (7000 дальтон) и высокомолекулярной (более 25,000 дальтон) фракций. Низкомолекулярная фракция гепарина обладает избирательным антитром-ботическим эффектом с меньшей вероятностью развития геморрагических осложнений, что обусловлено тормозящим воздействием на активную форму фактора Ха, в то время как высокомолекулярная фракция обладает преимущественно антитромбопластиновой активностью (Р. С. Сатоскар, С. Д. Бандаркар, 1986).

Препаратом низкомолекулярной фракции гепарина является вессед (сулодексид), его назначают внутримышечно по 600 ЛЕ 2 раза в сутки в течение 15 дней, далее внутрь в капсулах по 500 ЛЕ 2 раза в день в течение 2-3 месяцев. По сравнению с гепарином препарат удобен тем, что может назначаться 2 раза в день и не вызывает развития геморрагических явлений. Антикоагулянтный и антиагрегантный эффекты такие же, как у гепарина.

По окончании курса лечения гепарином для продолжения антикоагулянтной терапии могут быть назначены антикоагулянты непрямого действия в течение 1-2 месяцев в дозе, достаточной для поддержания протромбинового индекса на уровне 45-60%. В неф-рологической практике наиболее распространен фенилин . В 1-й день его назначают 3 раза по 0.03 г, во 2-й день — по 0.03 г 3 раза, в дальнейшем — по 0.045-0.06 г в сутки в зависимости от уровня протромбина в крови. В связи с медленным развитием антикоагу-лянтного эффекта фенилин следует назначать за 1-2 дня до окончания лечения гепарином. Отмена гепарина производится путем медленного снижения доз в последнюю неделю лечения.

Следует заметить, что лечение непрямыми антикоагулянтами в нефрологии в последнее время распространено не так широко, как прежде. Значительно более часто применяются антиагреганты.

4.3. Лечение антиагрегантами

Антиагреганты — препараты, подавляющие агрегацию и адгезию тромбоцитов, внутрисосудистую гемокоагуляцию. Из антиагрегантов при лечении острого гломерулонефрита, как правило, применяется курантил (дипиридамол). Выявлено также гипотензивное действие курантила, обусловленное повышением синтеза простагландина Е2; кроме того, препарат увеличивает эффективный почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации.

Показания к назначению курантила: любой вариант острого гломерулонефрита, кроме гематурического, т.е. курантил показан при нефротическом, гипертоническом, затянувшемся варианте, а также при остром гломерулонефрите с изолированным мочевым синдромом.

Курантил назначается в суточной дозе 225-400 мг, чаще в сочетании с антикоагулянтами либо с индометацином, реже — изолированно. Курс лечения в оптимальной дозе длится около 6-8 недель, а затем в поддерживающей дозе (50-75 мг) длительно — 6-12 месяцев и более. По тем же показаниям, что и курантил, применяется антиагрегант трентал в дозе 0.2-0.3 г в сутки (в 3 приема).

Антикоагулянты и антиагреганты большей частью назначаются в сочетании с другими лекарственными средствами (глюкокортикоидами, цитостатиками).

4.4. Применение НПВС

НПВС ингибируют синтез провоспалительных простагландинов, подавляют активность медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, брадикинина), ограничивают миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, снижают их фагоцитарную активность, обладают фибринолитическими и антиагрегантными свойствами, а также умеренным иммунодепрессантным эффектом.

Установлено снижение протеинурии под влиянием НПВС. Однако наряду с этим возможны снижение клубочковой фильтрации, почечного плазмотока, уменьшение экскреции натрия с мочой, повышение АД. Эти отрицательные влияния НПВС при остром гломерулонефрите особенно выражены при высокой активности воспалительного процесса. В связи с этим возможность нарушения функции почек при лечении этими препаратами, показания к назначению их при остром гломерулонефрите резко ограничены.

Показанием к применению НПВС является затянувшаяся протеинурия при отсутствии артериальной гипертензии, отеков, олигурии, выраженной активности воспалительного процесса. Наиболее целесообразно применение вольтарена (ортофена) по 75-150 мг в сутки в течение 4-8 недель. Индометацин применяется реже в связи с его более выраженным повреждающим влиянием на ЖКТ. Побочные действия НПВС изложены в гл. “Лечение ревматоидного артрита”.

Читайте также:  Патологическая анатомия животных

4.5. Лечение аминохинолиновыми соединениями

Аминохинолиновые соединения обладают противовоспалительным действием, стабилизируют лизосомальные мембраны и уменьшают выход из клеток лизосомальных ферментов, ингибируют синтез провоспалительных простагландинов, уменьшают агрегацию тромбоцитов, оказывают умеренное иммунодепрессантное действие.

При остром гломерулонефрите аминохинолиновые соединения могут применяться при затяжном течении заболевания и нефротической форме гломерулонефрита, в частности, тогда, когда противопоказаны глюкокортикоиды (высокое АД, гиперазотемия). Действие препаратов развивается очень медленно, отчетливый эффект может проявиться лишь через 6-12 месяцев непрерывного лечения. В условиях стационара аминохинолиновые соединения назначаются в дозе 0.5-0.75 г в сутки на протяжении 3-6 недель, а затем в поддерживающих дозах по 0.25 г в течение нескольких месяцев амбулаторно. Наиболее часто применяется делагил в указанных дозах. Побочные действия делагила: перерождение сетчатки, лейкопения, аллергические кожные сыпи, диспептические расстройства.

В настоящее время аминохинолиновые соединения при остром диффузном гломерулонефрите применяются редко в связи с малой их эффективностью.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Глюкокортикоиды в лечении хронического гломерулонефрита

Глюкокортикоиды (преднизолон) показаны в следующих ситуациях:

1. обострение ГН, в том числе при азотемии, обусловленной активностью ГН;

2. мезангиопролиферативный ГН и ГН с минимальными изменениями клубочков.

Глюкокортикоиды противопоказаны при стабильной АГ и ХПН.

Активная терапия преднизолоном проводится либо перорально в высоких дозах, либо «пульсами» • Перорально — в дозе 1-1,5 мг/кг/сут в течение 6-8 недель с последующим снижением по 5 мг/нед до 30 мг/сут и дальнейшим медленным снижением по 2,5-1,25 мг/нед вплоть до отмены. Преднизолон в течение 3 месяцев более эффективен, чем короткие курсы, в предупреждении рецидивов у детей с нефротическим синдромом.

«Пульсы» преднизолона назначают при высокой активности ГН в первые дни лечения в дозе 1000 мг в/в капельно 1 раз в сутки 3 дня подряд; после снижения активности ГН возможно ежемесячное проведение пульс-терапии вплоть до ремиссии (особенно показана длительная ежемесячная пульс-терапия при вторичных хронических ГН, ассоциированных с системным заболеванием соединительной ткани).

Цитостатики

1. циклофосфамид (по 2-3 мг/кг/сут внутрь, в/м или в/в);

2. хлорамбуцил (по 0,1-0,2 мг/кг/сут внутрь);

3. циклоспорин (альтернативный препарат) назначается при отсутствии эффекта от глюкокортикоидов и/или цитостатиков или при противопоказаниях к ним по 2,5-3,5 мг/кг/сут внутрь;

4. азатиоприн (по 1,5-3 мг/кг/сут внутрь).

Показания: при активных формах ГН с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности, а также при наличии противопоказаний для назначения глюкокортикоидов, неэффективности или появлении побочных действий при их применении (в последнем случае предпочитают cочетанное применение, позволяющее снизить дозу глюкокортикоидов).

Пульс-терапию циклофосфамидом проводят при высокой активности ГН — ЛС назначают в дозе 15 мг/кг (или 0,6-0,75 г/м 2 поверхности тела) в/в 1 раз в месяц, обычно сочетая с глюкокортикоидами в виде пульс-терапии или пероральной терапии.

Иммуносупрессивная терапия отдельных морфологических форм

1. при медленно прогрессирующих формах, в том числе при IgA-нефрите, необходимости в иммуносупрессивной терапии нет;

2. при высоком риске прогрессирования — глюкокортикоиды и/или цитостатики;

3. трёх- и четырёхкомпонентные схемы;

4. влияние иммуносупрессивной терапии на отдалённый прогноз: проведение длительного (6 месяцев) курса глюкокортикоидной терапии предотвращает дальнейшее ухудшение функций почек.

Мембранозный ГН: циклофосфамид или хлорамбуцил при нефротическом синдроме улучшает ближайший прогноз, способствуя, в отличие от глюкокортикоидов, достижению ремиссии, уменьшая выраженность протеинурии. Исследований о влиянии на отдалённый прогноз, почечную выживаемость недостаточно. Применяется в стандартных схемах, дозы среднесуточные или пульс-терапия по 1 г в/в ежемесячно.

Сочетанное применение глюкокортикоидов и цитостатиков при нефротическом синдроме: циклоспорин назначают взрослым больным с нефротическим синдромом по 3-8 мг/кг/сут длительно (6-12 месяцев) при противопоказаниях к глюкокортикоидам и цитостатикам или при отсутствии эффекта от цитостатиков или комбинированной терапии

Больным без нефротического синдрома при нормальных функциях почек — ингибиторы АПФ.

Мембрано-пролиферативный (мезангиокапиллярный) ГН: при наличии нефротического синдрома и снижения функций почек оправдана терапия глюкокортикоидами и циклофосфамидом с добавлением антиагрегантов и антикоагулянтов.

Читайте также:  Любя побеждай - Синельников

ГН с минимальными изменениями:

1. преднизолон в дозе 1-1,5 мг/кг в течение 4 недель, затем по 1 мг/кг через день ещё 4 недели;

2. циклофосфамид в дозе 2 мг/кг/сут или хлорамбуцил в дозе 0,1-0,15 мг/кг/сут при неэффективности преднизолона или невозможности его отмены из-за рецидивов как минимум в течение 12 недель. При отсутствии эффекта от терапии или в случае развития рецидива повторные курсы этих ЛС не рекомендуются ввиду кумуляции токсичности. При продолжающихся рецидивах нефротического синдрома показан циклоспорин по 3-8 мг/кг/сут (детям по 100-150 мг/м 2 в день) в течение 1-2 лет (при получении эффекта) и постепенной отменой в течение 6-12 месяцев.

1. иммуносупрессивное лечение недостаточно эффективно; глюкокортикоиды длительно, сроком до 16-24 недель. Больным с нефротическим синдромом показан преднизолон по 1-1,2 мг/кг взрослым и 1,5 мг/кг детям ежедневно в течение 3-4 месяцев, затем через день ещё 2 месяца, далее дозу очень медленно снижают вплоть до отмены.

2. цитостатики (циклофосфамид, хлорамбуцил) в сочетании с глюкокортикоидами либо изолированно при резистентности или противопоказаниях к ГКС (увеличивают длительность ремиссии). Циклоспорин по 3-8 мг/кг/сут (детям по 100-150 мг/м 2 /сут) назначают больным с частыми рецидивами при наличии чувствительности к глюкокортикоидам, но при противопоказаниях к ним.

Фибропластический ГН: при очаговом процессе лечение проводят согласно той морфологической форме, которая привела к его развитию.

Диффузная форма — противопоказание к активной иммуносупрессивной терапии.

1. вариант с образованием АТ к базальной мембране клубочков. При концентрации креатинина в крови менее 600 мкмоль/л показан преднизолон внутрь в дозе 60 мг/сут вплоть до улучшения состояния, затем — снижение дозы в течение 12 недель; циклофосфамид в дозе 2-3 мг/кг 2,5 недели; плазмаферез 10-14 дней. При концентрации креатинина в крови более 600 мкмоль/л агрессивная терапия показана только при бурном прогрессировании и потенциальной обратимости изменений в клубочках; обычно проводят гемодиализ и консервативную терапию.

2. иммунокомплексный вариант — преднизолон «пульсами» по 1000 мг 3-5 дней, далее 60 мг/кг/сут, циклофосфамид «пульсами» или внутрь при СКВ, криоглобулинемии (при идиопатическом быстропрогрессирующем ГН эффект сомнителен), плазмаферез при криоглобулинемическом быстропрогрессирующем ГН.

3. малоиммунный быстропрогрессирующий ГН — циклофосфамид внутрь или в/в в виде «пульсов» (при эффекте от циклофосфамида — длительная поддерживающая терапия азатиоприном), глюкокортикоиды внутрь или в/в, плазмаферез 7-10 сеансов при быстром развитии почечной недостаточности и наличии в почечном биоптате обратимых изменений.

Многокомпонентные схемы (сочетанное применение глюкокортикоидов и/или цитостатиков с антиагрегантами, антикоагулянтами). Преимущества многокомпонентных схем по сравнению с изолированной иммуносупрессивной терапией в контролируемых исследованиях не изучены.

Глюкокортикостероиды в лечении гломерулонефрита

При лечении хронического гломерулонефрита патогенетически обосновано прежде всего применение глюкокортикостероидов, оказывающих как иммунодепрессивное, так и противовоспалительное действие.

Показанием к назначению глюкокортикостероидов является хронический нефрит нефротического типа у детей, протекающий обычно с «минимальными клубочковыми изменениями», у взрослых — хронический нефрит нефротического типа при длительности болезни не более 2 лет и хронический нефрит латентного течения длительностью не более 4-5 лет в стадии обострения с тенденцией к формированию нефротического синдрома.

Эффективность глюкокортикостероидов при хроническом нефрите латентного типа с асимптоматической протеинурией или изолированной гематурией, как и при хроническом нефрите гипертонического типа, сомнительна. Наличие стойкой гипертонии ограничивает показания к стероидной терапии нефритов.

Морфологическими критериями к назначению глюкокортикостероидов являются «минимальные изменения клубочков», мезангиомембранозный и мезангиопролиферативный гломерулонефрит, отчасти мембранозный гломерулонефрит. Эффект сомнителен при мезангиокапиллярном и фибропластическом гломерулонефрите, лечение бесперспективно при фокальном сегментарном гломерулосклерозе.

Успех лечения зависит не только от строгой оценки показаний, но и от правильности проведения курса стероидной терапии. Оптимальным является назначение преднизолона в дозе 1 мг/сут массы тела больного в течение 2 мес с последующим постепенным снижением дозы и переходом на длительную поддерживающую терапию. Возможны схемы перемежающегося приема кортикостероидов (например, через день или в течение 3-4 последовательных дней с последующим 4-дневным перерывом), нашедшие особенно широкое применение в детской нефрологии. При высокой активности нефритов и быстропрогрессирующих нефритах применяют ударные дозы кортикостероидов — «пульс-терапия».

Ссылка на основную публикацию
Цистит — симптомы, причины и лечение в Москве
Хронический цистит (циститоуретрит) у женщин Хронический цистит (циститоуретрит) у женщин Циститоуретрит у женщин – это острое или хроническое воспаление мочевого...
Цикл месячных как считать, какая норма и сколько дней длится цикл месячных
Менструальный цикл: норма и отклонения Менструальный цикл — нормальный процесс женской физиологии, но в реальности часто оказывается, что он протекает...
Ци-Клим витамины для женщин 45 инструкция по применению, состав, отзывы
Ци-клим витамины для женщин 45+ Состав Состав 1 таблетка (суточный прием) содержит Масса % от РСН L-карнитин 45 мг 15...
Цистит и молочница одновременно как лечить Лаборатория Здоровья
Симптомы цистита у женщин, лечение, причины возникновения, к какому врачу обращаться? Один из вариантов воспаления мочвыводящих путей — цистит —...
Adblock detector