Черепно-мозговая травма симптомы, причины, диагностика и лечение черепно-мозговой травмы

Черепно-мозговая травма симптомы, причины, диагностика и лечение черепно-мозговой травмы

Лечение черепно-мозговой травмы

Черепно-мозговая травма (ЧМТ), согласно мировой статистике, – одно из наиболее часто получаемых повреждений. Даже ЧМТ лёгкой степени может приводить к самым неприятным последствиям, в том числе – к инвалидности.

Пациентам с травмой головного мозга крайне необходима медицинская помощь. В некоторых случаях может потребоваться срочное хирургическое вмешательство, а затем – особый уход и постоянное наблюдение опытного специалиста.

В Центре реабилитации МЕДСИ помощь пациентам с черепно-мозговой травмой оказывают опытные высококвалифицированные специалисты. Лечение организовано в соответствии с международными стандартами и медицинскими рекомендациями. Благодаря полному спектру диагностических возможностей, использованию инновационных технологий и индивидуальному подходу происходит быстрое и эффективное восстановление пациентов после ЧМТ.

Черепно-мозговые травмы

Любые травмы головы могут наносить серьёзный ущерб физической, социальной, эмоциональной активности. Прогноз также варьируется от полного выздоровления до получения статуса нетрудоспособности, а в некоторых случаях и смерти. Согласно статистике, мужчины получают ЧМТ значительно чаще, чем женщины. В России в среднем ЧМТ получают около 700 тысяч человек ежегодно, 50 тысяч из них погибают, ещё 50 получают статус инвалида.

Современные технологии позволяют значительно снизить показатели смертности. В зависимости от типа ЧМТ применяется определенная тактика лечения.

Симптомы черепно-мозговых травм

Симптомы зависят от типа ЧМТ и их тяжести. К общим проявлениям, характерным для большинства черепно-мозговых травм, относятся:

  • Головная боль
  • Тошнота и рвота
  • Сонливость
  • Изменение размера зрачков, помутнение зрения
  • Потеря памяти
  • Звон в ушах
  • Судороги
  • Невнятная речь
  • Спутанность сознания, беспокойство или возбуждение

Виды черепно-мозговых травм

Существует несколько классификаций черепно-мозговых травм в зависимости от степени тяжести повреждений. Выделяют два основных вида ЧМТ:

  • Закрытая – при ней не нарушена целостность черепной коробки
  • Открытая – целостность черепной коробки нарушена, внутренняя среда негерметична. Открытые травмы могут быть проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки) и непроникающими (без повреждения)

По клиническим признакам различают следующие виды ЧМТ:

  • Сотрясение головного мозга
  • Ушиб головного мозга
  • Сдавливание головного мозга

Для определения степени тяжести повреждений головного мозга и нарушения его функций применяют шкалу комы Глазго. Она оценивает уровень сознания человека по шкале от 3 до 15, где 3 балла соответствуют глубокой коме, а 15 – ясному сознанию.

Возможные осложнения черепно-мозговых травм

К наиболее распространённым осложнениям относятся:

  • Снижение концентрации
  • Ухудшение памяти
  • Частые перемены настроения
  • Изменения в координации и способности поддерживать равновесие
  • Раздражительность, беспокойство, депрессия
  • Эпилептический синдром
  • Нагноение мягких тканей
  • Тромбозы внутричерепных вен
  • Осложнения, связанные с лёгкими, сердечно-сосудистой системой, желудочно-кишечным трактом

Диагностика черепно-мозговых травм

Диагноз ставится на основании осмотра пациента, а также по результатам назначенных исследований. Врач оценивает состояние пациента по шкале комы Глазго, проверяет реакцию зрачков на свет, более детальную информацию может дать только нейровизуализация, по её результатам специалисты также могут оценить реабилитационный потенциал и наметить тактику лечения.

Предпочтительным исследованием является компьютерная томография (КТ) головного мозга, а также рентгенографическое исследование.

Широко применяются и нейрофизиологические методы диагностики:

  • Электроэнцефалография (ЭЭГ) – методика исследования активности головного мозга, основанная на регистрации его биологических потенциалов. Это один из самых чувствительных методов исследования, он помогает оценивать степень поражения, а также вести наблюдение за динамикой восстановления
  • Метод вызванных потенциалов головного мозга – позволяет специалистам оценить степень поражения мозга по регистрации его ответа на электростимуляцию конечностей
  • Транскраниальная магнитная стимуляция – используется для диагностики и оценки повреждений двигательных путей, то есть связей между мозгом и мышцами

Лечение черепно-мозговых травм

Тактика лечения подбирается специалистом индивидуально. В Центре реабилитации МЕДСИ применяются уникальные методы лечения пациентов с ЧМТ.

  • Программируемая многоканальная электромиостимуляция позволяет восстановить двигательную активность и силу мышц парстичных конечностей. Это происходит благодаря последовательной электрической стимуляции мышц как при ходьбе, за счёт подключённых к ним электродов, так и в покое у пациентов с глубокими нарушениями
  • Стабилотренинг – широко применяемая методика восстановления координации и баланса. Тренировки выполняются при помощи особого аппарата, стабилоплатформы. Пациенту необходимо совместить свой центр тяжести с центром тяжести объекта, изображённого на экране монитора, в связи с чем активно задействуются нервная и мышечная системы
  • Рефлекторно-нагрузочные костюмы, применяемые в космонавтике, в сочетании с лечебной физической культурой помогают восстановить проприорецепцию и мышечно-суставное чувство у пациентов в результате проводимых тренировок
  • Внешняя электростимуляция на аппарате VOCASTIM применяется для стимуляции внутриглоточной мускулатуры и диагностики её состояния. Аппарат успешно применяется для лечения различных ЛОР-заболеваний и в области нейрореабилитации
  • Занятия по восстановлению речи, памяти, внимания, мышления позволяют восстановить утраченные когнитивные навыки
  • Занятия по формированию бытовых навыков (трудотерапия) направлены на восстановление утраченных способностей у пациентов для выполнения основных бытовых навыков, например занятия по развитию мелкой моторики или навыков письма
  • Метод биологической обратной связи с миографическим тренингом позволяет задействовать все сенсорные системы организма. Во время выполнения заданий, показываемых на экране, происходит мониторинг основных физиологических параметров пациента
  • Роботизированная реабилитация стереотипа ходьбы на уникальном комплексе Geo позволяет не просто восстановить основной двигательный навык, обеспечивающий мобильность и независимость пациента, – навык ходьбы, но и дает возможность топически проводить тренировку даже отдельных элементов шага, что принципиально отличает его от тренировок ходьбы в общественном роботизированном устройстве «Локомат». Кроме того, в данном случае осуществляется тренировка ходьбы не только по прямой, но и ходьбы вверх/вниз по лестнице
  • Armeo (Hacoma) – роботизированное устройство для тренировки «тонких» движений руки (мелкой моторики). В режиме биологической обратной связи, при условии индивидуализации тренировок с учетом проведенной диагностики, устройство позволяет проводить реконструкцию уникальных двигательных стереотипов в паретичной верхней конечности
  • Бассейн (в т. ч. «вертикальный» для пациентов с нарушенной функцией тазовых органов) позволяет проводить индивидуальные тренировки двигательных навыков и стереотипов в адаптированной водной среде
  • Экзарта (Ред Корд) по методике «Неурак» – тренировка динамических стереотипов в уникальной системе разгрузки массы в теле, позволяющая в облегченном двигательном режиме проводить активную пространственно-ориентированную двигательную терапию
Читайте также:  Кофе и его влияние на гидратацию организма

Противопоказания при диагностике и лечении ЧМТ

Противопоказаниями для проведения КТ являются беременность и непереносимость препаратов с контрастом.

Для большинства процедур, связанных с применением электромагнитного поля, установлены общие противопоказания, например наличие металлических предметов в организме.

Возможность проведения процедуры и тактику лечения необходимо уточнять с лечащим врачом.

Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма — механическое повреждение черепа и (или) внутричерепных образований (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов). Составляет 25—30% всех травм, а среди летальных исходов при травмах ее удельный вес достигает 50—60%. Как причина смертности лиц молодого и среднего возраста Ч.-м. т. опережает сердечно-сосудистые и онкологические заболевания.

Черепно-мозговую травму по тяжести делят на 3 стадии: легкую, среднюю и тяжелую. К легкой Ч.-м. т. относят сотрясение мозга и ушибы мозга легкой степени; к средней тяжести — ушибы мозга средней степени; к тяжелой — ушибы мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и сдавление мозга.

Основными клиническими формами черепно-мозговой травмы являются сотрясение мозга, ушибы мозга (легкой, средней и тяжелой степени), диффузное аксональное повреждение мозга и сдавление мозга.

Сотрясение головного мозга отмечается у 60—70% пострадавших. Легкая диффузная черепно-мозговая травма, характеризующаяся нарушением сознания. Хотя часто указывается на кратковременный характер этого нарушения, но четкой договоренности о его продолжительности нет. Обычно не наблюдается макро- и микроскопических повреждений мозгового вещества. На КТ и МРТ изменений нет. Также считается, что потеря сознания не является обязательной. Возможные изменения сознания: спутанность, амнезия (главный признак СГМ) или полная утрата сознания. После восстановления сознания возможны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость. Другие вегетативные симптомы и нарушение сна. Общее состояние больных быстро улучшается в течение 1-й, реже 2-й нед. после травмы.

Ушиб (контузия) мозга. Различают ушибы головного мозга легкой, средней и тяжелой степени.

Ушиб головного мозга легкой степени отмечается у 10—15% больных с Ч.-м. т. Характеризуется нарушением сознания после травмы, длительность возможна до нескольких минут. После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Неврологическая симптоматика обычно легкая (нистагм, признаки легкой пирамидной недостаточности в виде рефлекторных парезов в конечностях, менингеальные симптомы), чаще регрессирующая на 2—3 нед. после травмы. Лечение консервативное, проводится первоначально обязательно в стационарных условиях нейрохирургического отделения.

Ушиб мозга средней степени отмечается у 8—10% пострадавших. Характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких десятков минут до нескольких часов. Выражена амнезия (ретро-, кон-, антероградная). Головная боль нередко сильная. Может наблюдаться повторная рвота. Иногда отмечаются психические нарушения. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, характер которой обусловлен локализацией ушиба мозга; зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и др. Эти симптомы постепенно (в течение 3—5 нед.) сглаживаются, но могут держаться и длительно. Лечение, в большинстве случаев, консервативное в нейрохирургическом отделении. В некоторых случаях, течение данного вида травмы осложняется появлением вторичных кровоизлияний и даже формированием внутримозговой гематомы, когда может потребоваться хирургическая помощь.

Ушиб головного мозга тяжелой степени отмечается у 5—7% пострадавших. Характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от суток до нескольких недель. Данный вид травмы особенно опасен тем, что проявляется нарушением стволовых функций головного мозга, наблюдаются тяжелые нарушения жизненно важных функций – дыхания и системной гемодинамики. Пациент госпитализируется в отделение реанимации. Лечением коллегиально занимается врач-нейрореаниматолог и врач-нейрохирург. Общемозговая и очаговая симптоматика регрессируют медленно. Характерны стойки остаточные явления в виде нарушений психики, двигательного дефицита.

В случае формирования внутримозговой гематомы, являющейся причиной сдавления головного мозга показано оперативное лечение – трепанация черепа, удаление гематомы.

Внутримозговая гематома правой височной доли.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга характеризуется длительным (до 2—3 нед.) коматозным состоянием, выраженными стволовыми симптомами (парез взора вверх, разностояние глаз по вертикальной оси, двустороннее угнетение или выпадение световой реакции зрачков, нарушение или отсутствие окулоцефалического рефлекса и др.). Часто наблюдаются нарушения частоты и ритма дыхания, нестабильность гемодинамики. Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения является переход из длительной комы в стойкое или транзиторное вегетативное состояние, о наступлении которого свидетельствует появление ранее отсутствовавшего открывания глаз спонтанно либо в ответ на различные раздражения. При этом нет признаков слежения, фиксации взора или выполнения хотя бы элементарных инструкций (данное состояние называют апаллическим синдромом). Вегетативное состояние у таких больных длится от нескольких суток до нескольких месяцев и характеризуется функциональным и/или анатомическим разобщением больших полушарий и ствола мозга. По мере выхода из вегетативного состояния неврологические симптомы разобщения сменяются преимущественно симптомами выпадения. Среди них доминирует экстрапирамидный синдром с выраженной мышечной скованностью, дискоординацией, брадикинезией, олигофазией, гипомимией, мелкими гиперкинезами, атаксией. Одновременно четко проявляются нарушения психики: резко выраженная аспонтанность (безразличие к окружающему, неопрятность в постели, отсутствие любых побуждений к какой-либо деятельности), амнестическая спутанность, слабоумие и др. Вместе с тем наблюдаются грубые аффективные расстройства в виде гневливости, агрессивности.

Читайте также:  Как выбрать крем для кожи вокруг глаз правильно; Секреты Красоток

КТ картина при диффузно-аксональном повреждении головного мозга (диффузный отек, множество мелких кровоизлияний).

Лечение данного вида травмы проводится консервативно с участием нейрореаниматолога, нейрохирурга, врача и инструктора ЛФК (проводится ранняя двигательная реабилитация с целью предупреждения формирования контрактур в суставах).

Сдавление (компрессия) головного мозга отмечается у 3—5% пострадавших. Характеризуется нарастанием через тот или иной промежуток времени после травмы либо непосредственно после нее общемозговых симптомов (появление или углубление нарушений сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и т.д.), очаговых (появление или углубление гемипареза, фокальных эпилептических припадков и др.) и стволовых симптомов (появление или углубление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх, тоничный спонтанный нистагм, двусторонние патологические знаки и др.).

. Среди причин сдавления на первом месте стоят внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые). Причиной сдавления мозга могут быть и вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга, субдуральные гигромы, пневмоцефалия.

Эпидуральная гематома на компьютерной томограмме имеет вид двояковыпуклой, реже плосковыпуклой зоны повышенной плотности, примыкающей к своду черепа. Гематома имеет ограниченный характер и, как правило, локализуется в пределах одной-двух долей.

Эпидуральная гематома задней черепной ямки.

Лечение острых эпидуральных гематом.

— эпидуральная гематома объемом менее 30 см3, толщиной менее 15 мм, при смещении срединных структур менее 5 мм у пострадавших с уровнем сознания по ШКГ более 8 баллов и отсутствием очаговой неврологической симптоматики. Клинический контроль осуществляется в течение 72 часов с периодичностью каждые 3 часа.

1. Экстренное оперативное вмешательство

острая эпидуральная гематома у пострадавшего в коме (менее 9 баллов по ШКГ) при наличии анизокории.

2. Срочное оперативное вмешательство

эпидуральная гематома более 30 см3 независимо от степени угнетения сознания по ШКГ. В отдельных случаях при незначительном превышении указанного объёма эпидуральной гематомы и полностью компенсированном состоянии пострадавшего с отсутствием симптоматики допустима консервативная тактика с динамическим КТ контролем ситуации.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при повреждениях задней черепной ямки являются эпидуральные гематомы > 25 см3, повреждения мозжечка латеральной локализации > 20 см3, окклюзионная гидроцефалия, латеральная дислокация IV желудочка

Для субдуральной гематомы на компьютерной томограмме чаще характерно наличие серповидной зоны измененной плотности плосковыпуклой, двояковыпуклой или неправильной формы.

Лечение острых субдуральных гематом.

1. При острой субдуральной гематоме толщиной >10 мм или смещении срединных структур > 5 мм независимо от неврологического статуса пострадавшего по ШКГ.

2. Пострадавшим в коме с субдуральной гематомой толщиной

Лечение последствий черепно-мозговых травм (ЧМТ) у детей

Друзья! Мы постоянно рассказываем вам о лечении ДЦП, ЗПРР, аутизма и очень редко упоминаем, что последствия черепно-мозговых травм (ЧМТ) тоже является нашей специализацией! Сегодня мы спешим исправить это, и предлагаем вам не только почитать, но и посмотреть видео о маленькой, но очень мужественной девочке, перенесшей сложнейшее ЧМТ.

Для начала немного медицины. На данный момент принято разделять черепно-мозговые травмы по характеру и по степени тяжести.

По характеру черепно-мозговые травмы делятся на:

Закрытая ЧМТ (ЗЧМТ) – при этом внутричерепное пространство остается закрытым от окружающей среды, может наблюдаться нарушение кожного покрова и костей черепа – такие ЧМТ могут быть осложнены отеками, но считаются более податливыми в плане лечения.

Открытая ЧМТ (ОЧМТ) – внутричерепное пространство сообщается с окружающей средой. Кости черепа повреждены или разошлись, при этом нарушения кожного покрова могут быть значительными. Этот вид ЧМТ повышает риск инфекций и осложнений, поэтому считается наиболее сложным в лечении.

Степень тяжести определяют по шкале комы Глазго — оценивают открывание глаз, речь и движения пациента. В результате ЧМТ присваивают одну из трех степеней:

  • Легкая (сотрясение мозга, ушибы легкой степени): могут пострадать когнитивные функции. Пациент испытывает спутанность сознания, снижение умственных способностей.
  • Средняя: возможны судороги конечностей и паралич шейных мышц.
  • Тяжелая: нарушение координации движений, парез конечностей, потеря чувствительности тела, частичный паралич.

Каждая степень характеризуется болевым синдромом, однако хронические боли чаще вызваны тяжелыми и средней тяжести травмами.

Читайте также:  Лечим насморк ингаляцией

Последствия ЧМТ непредсказуемы и очень опасны. Даже специалист высокого класса на протяжение первых 24 часов не сможет с уверенностью сказать, существует ли риск отёка мозга или субарахноидальной гематомы – симптоматика может развиваться сутки и более. Этот период получил название «светлый промежуток»: пациент находится вроде бы в ясном сознании, без каких-либо парезов и параличей, общается с окружающими и так далее, а спустя несколько часов пациент постепенно-постепенно тяжелеет и впадает в кому. Поэтому пациентов даже с легкой степенью тяжести ЧМТ рекомендовано госпитализировать.

В стационаре, где пациент проходит основное лечение, в первую очередь проводят хирургическое и медикаментозное лечение, направленное на восстановление и поддержание основных показателей. Целью этого лечения является стабилизация состояния больного. Совсем недавно в нашей стране лечение заканчивалось, когда жизни и здоровью пациента ничего не угрожало. При этом больной мог и не знать, что ему требуется дальнейшая реабилитация. Хотя последствия ЧМТ активно влияют на дальнейшее качество жизни человека.

Так, когнитивные функции могут пострадать даже при легкой степени травмы. Пациент жалуется на снижение умственных способностей, забывчивость, спутанность сознания. При повреждениях средней и тяжелой степени возможны ухудшение зрения, слуха, быстрая утомляемость, амнезия. Последствием тяжелой ЧМТ может стать нечленораздельность речи и даже утрата речевой функции, частичный паралич, потеря чувствительности тела, парез конечностей, нарушение координации движений.

Все это вызвано повреждениями головного мозга в виде утраты части нейронов и их связей. Но наш мозг имеет богатейшие возможности для перенаправления утерянных сигналов и восстановления утраченных функций. В Клинике Мельниковой Е.А. не раз проходили лечение пациенты после ЧМТ. Для них нашими специалистами разработана специальная лечебно-реабилитационная программа, включающая в себя элементы из нашей новой методики 3Д (ССС).

Для каждого пациента с ЧМТ, точно так же, как и для деток с другими заболеваниями, составляется полностью ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ план лечения, включающий в себя основное лечение по методикам Мельниковой Е.А. – аутонейриторерапия и введение ноотропов минуя ГЭБ, а так же реабилитационные методики, в том числе БАК и Томатис.

Новая схема лечения в АУТОНЕЙРИТОТЕРАПИИ позволяет:

1. Одновременно, а не последовательно, как раньше, проводить стимуляцию не только первичных и вторичных двигательных и вестибуляторных центров в коре головного мозга, в стволе и спинном мозге, но и периферических;

2. Увеличить скорость и время распространения нервного импульса на протяжении всего пирамидного и вестибулярного путей на нужном уровне;

3. Формировать на ранних сроках стойкие (физиологически правильные) нервно-рефлекторные связи вместо нестойких (патологических) или ранее утерянных;

4. Повысить лечебную эффективность на 45% от предыдущего результата.

Новшество ВВЕДЕНИЯ НООТРОПОВ МИНУЯ ГЭБ, благодаря которому мы можем использовать сложный МИКС из трудно усваиваемых, но полезных и нужных крупномолекулярных ноотропов проходить гематоэнцефалический барьер, позволяет более гибко использовать резервные возможности организма, при этом закрепляя правильные нервно-рефлекторные связи. При таком введении отсутствует токсическое воздействие препаратов на печень, а лечебное воздействие сохраняется до 6 месяцев, потому что у организма существует возможность накапливания нужных ноотропов в различных структурах головного мозга. Этим обеспечивается выраженное и продолжительное нейрофизиологическое действие.
Транскраниальная и спинальная микрополяризация для лечения последствий ЧМТ была скомбинирована нашими специалистами особым образом, приводящим к быстрому образованию необходимых новых межнейронных связей.

Лазерная рефлексотерапия, помимо оздоровительного лазерного воздействия, направлена в новой схеме лечения на расслабление спазмированных и спастических мышц, что приводит к увеличению активных и пассивных движений.

Так же каждому, не имеющему противопоказаний, ребенку проведутся сеансы гидро-механотерапии (сочетание ручного общего и гидромассажа), ЛФК, как в зале, так и на тренажере Гросса, массажа, а также имитатор подошвенной нагрузки — «Корвит» и безопорные ванны сухой иммерсии.

Метод Биоакустической коррекции (БАК) и система аудиовокальных тренировок по методу Томатиса применяются при наличии речевых и когнитивных нарушений. В частности, по методу Томатиса будут использоваться специальные треки для прослушивания, направленные на активацию вестибулярных и моторных функций. Методика БАК для пациентов после ЧМТ способствует нормализации нейродинамических процессов, приводя в итоге к улучшению психофизиологического состояния ребенка и укреплению адаптивных ресурсов организма.

По окончании курса лечения наши специалисты дают рекомендации, или «домашнее задание», которое рекомендуется обязательно выполнять для ускорения восстановления структур головного мозга и закрепления получаемых навыков.

Видео, которое мы прилагаем к этой статье, показывает, насколько высоки компенсаторные способности головного мозга и насколько важно как можно скорее начинать работу с ним. Благодарим за подробный рассказ о Машеньке, и желаем ей дальнейшего восстановления!

Чтобы пройти курс лечения и реабилитации после ЧМТ по расширенной схеме в Москве, необходимо заполнить заявку у нас на сайте http://sprauting.ru/zayavki/

Ждем ВАС! И помните – время – самый важный ресурс, не теряйте его! Чем раньше Вы начнете лечебно-реабилитационные мероприятия, тем быстрее и активнее пойдет восстановление после черепно-мозговых травм!

Ссылка на основную публикацию
Через сколько поколений рождаются двойняшки (близнецы) — если были в роду, передается ли по наследст
Шансы на рождение двойни резко увеличиваются после перерыва в сексе и у женщин "за 35" Гинеколог рассказала, что нужно делать,...
Чем опасна язва желудка и двенадцатиперстной кишки — Первоисточник — последние новости Кирова, Киров
Язва желудка и 12-перстной кишки – угроза жизни! / Врач- хирург И.Ф.Лозовский Язва желудка и 12-перстной кишки – угроза жизни!...
Чем опасна; просто изжога; и как ее избежать — рекомендации врача деловой новостной сайт Дело Украин
Как бороться с изжогой при гастрите Изжога при гастрите — один из самых популярных симптомов. Нередко изжога встречается при гастрите...
Через сколько после родов можно забеременеть Реально ли это сделать сразу или через месяц-два Через
Планирование беременности после преждевременных родов Не секрет, что от того, как будет проходить подготовка к беременности, то есть по-научному предгравидарный...
Adblock detector